前列腺结核的诊断及治疗

前列腺结核为泌尿系结核或身体其他原发结核病灶的继发病变，属男性生殖系结核。其发病年龄以20～40岁的青壮年为多见。与精囊结核同时发生的比例几乎可达100％。

前列腺结核属中医“痰核”的范畴，其在阴部或阴囊形成的结核窦道则类似中医的“穿裆漏”或“阴囊漏”。

临床诊断

辨病诊断

前列腺结核多见于20～40岁的性成熟期青壮年。

病史：前列腺结核有泌尿系结核或身体其他原发结核灶的病史。

症状：早期前列腺结核的临床表现多不明显，一般表现为类似慢性前列腺炎的症状，伴有会阴部不适及轻微直肠部疼痛，病变可继续发展。

1. 血精或射精疼痛：精液呈粉红色，带有血丝，严重时精液呈血液状。射精时，由于前列腺收缩可加重溃疡出血，出现射精疼痛或由于腺体导管阻塞，尤其是射精管开口部位的阻塞，射精时亦可发生疼痛。如伴有附睾结核，则射精疼痛的症状更加明显。
2. 精液量减少：前列腺因结核被破坏而分泌减少，或导致前列腺导管、射精管排泄不畅，引起精液量减少，如同时伴有附睾结核，精子数量也会减少，且活力下降。
3. 泌尿系症状：前列腺因结核感染而肿大，可压迫前列腺尿道而出现排尿困难或尿潴留。若结核感染影响膀胱、尿道，可出现尿频、尿急、尿痛、尿混浊、排尿痛或终末血尿。
4. 窦道的形成：前列腺结核形成的冷脓肿可向会阴部或阴囊溃破，形成结核性窦道，经久不愈，可排出黄绿色脓液。
5. 性功能障碍：前列腺结核可出现性欲减退、阳痿、早泄、痛性异常勃起等性功能障碍的表现。
6. 全身症状：如消瘦、乏力、盗汗、低热等。

体征：直肠指检早期病变前列腺外形可正常，有浸润和硬结。严重者腺体肿大，呈不规则结节状，质地偏硬，有轻度压痛，亦可纤维化，成为坚硬的肿块。病变亦可向前列腺周围溃破，在会阴部形成窦道。附睾受累时，肿大变硬，呈不规则结节状。阴囊检查应注意附睾有无肿大、变硬，输精管有无串珠状硬结。

实验室检查及影像学检查：

1. 前列腺液、精液镜检可见红细胞及白细胞。尿液检查可有蛋白、红细胞、白细胞。
2. 尿道、前列腺液、精液、结核杆菌直接涂片或做结核杆菌培养可以发现结核杆菌。PCR试验可明显提高结核的诊断率。
3. 前列腺活组织检查：镜下可见多个结核结节，有干酪样坏死及巨细胞浸润，前列腺细胞、导管上皮细胞被破坏或消失。
4. X线检查：前列腺后尿道区平片可见钙化阴影。前列腺部尿道造影示狭窄、僵直、管壁不规则、膀胱颈部挛缩、脓肿，可见空洞与尿道相通。
5. B超检查：其边界回声不整齐，内部光点不均匀，也可有边界不整齐的透声区及内部的低回声，为前列腺脓肿或空洞的佐证。

辨证诊断

一、初期

1. 临床表现：一般无临床表现，或仅见会阴部、直肠区有不适感。肛诊检查前列腺外形正常，可触及结节。舌质淡，苔白，脉弦细。
2. 辨证要点：一般无临床表现，如有身体其他部位的结核病史，出现会阴不适可考虑为本病初期。

二、溃疡期

1. 临床表现：血精，射精疼痛，伴会阴部疼痛不适、性欲减退、阳痿、早泄或痛性阴茎勃起等性功能障碍。肛诊前列腺有压痛，呈结节状，质地偏硬。舌质暗，苔薄黄，稍腻，脉弦细，稍数。
2. 辨证要点：血精，射精疼痛，伴性功能下降。肛诊前列腺呈结节状，质地偏硬。舌质暗，苔薄黄，稍腻，脉弦细，稍数。

三、脓成期

1. 临床表现：血精明显，射精疼痛较重，精液量少，潮热，盗汗，全身乏力，腰膝酸软，会阴部疼痛加重，伴尿频、尿急、尿痛、排尿困难，甚则点滴不出。肛诊前列腺肿大，结节呈不规则状，有压痛。舌质红，苔少，脉细数。
2. 辨证要点：血精明显，射精痛较重，精液量少，腰膝酸软，潮热，盗汗。舌红，苔少，脉细数。

四、溃破期

1. 临床表现：会阴部或阴囊部出现窦道，经久不愈者流出黄绿色脓液，伴面色萎黄，体倦乏力，低热自汗，畏寒肢冷。肛诊前列腺质地坚硬。舌质淡，苔薄白，脉细无力。
2. 辨证要点：会阴部或阴囊部出现窦道，经久不愈的流出黄绿色脓液。舌质淡，苔薄白，脉细无力。

鉴别诊断

一、慢性细菌性前列腺炎

慢性细菌性前列腺炎在前列腺可出现大小不等的硬结，或腺体变硬以及前列腺液镜检红细胞、白细胞增多，尿道分泌物涂片染色检查及细菌培养可发现致病菌，或尿液分段定位检查前列腺液（EPS）的细菌量可以超过5000/mL，病人无结核病史，精液、前列腺液结核杆菌涂片或培养均为阴性。经会阴穿刺、前列腺活组织检查可见腺体充血、水肿，腺管及周围间质组织中有炎性细胞浸润。

二、非特异性肉芽肿性前列腺炎

本病为前列腺组织对其间质内郁滞的精液、前列腺液、细菌产物的异物反应或自体免疫反应，致组织损伤、坏死，向间质突出，形成肉芽肿性改变，或为继发于全身的免疫反应。具有前列腺肿大、硬结及有尿频、尿痛、血尿、排精痛、腰骶部、会阴部痛等症状。但多发生于老年人，硬结一般生长较快，且较大，呈山峰样突起，有弹性，不规则，质地不均。常在上述尿路症状之间或之后出现。可迅速出现梗阻症状而发生尿潴留。尿液、血液中嗜酸性粒细胞明显增多，前列腺镜检无明显异常。

三、前列腺结石

前列腺结石亦具有尿频、排尿困难、腰骶部或会阴部疼痛的症状，也可出现性功能障碍，如阳痿、早泄、射精疼痛、血精等。但直肠指检可触及结石或有结石摩擦感；骨盆前列腺区X线平片可发现阳性结石影；超声检查可出现强光带，并伴有明显声影。

四、前列腺癌

前列腺癌晚期也可出现尿路刺激症状，如尿频、尿痛以及排尿困难等，但直肠指诊前列腺增大，表面高低不平，肿块坚硬。血清酸性磷酸酶增高；血清PSA升高；前列腺液涂片或活组织检查可发现癌细胞。

治疗

提高临床疗效的思路提示：

抓住本质：本病的发生一方面是素体肝肾阴亏，一方面是感染“痨虫”。

分清寒热虚实：本病初起为痰浊凝结不散，形成结节，属寒证、实证；久之痰浊渐蕴而化热，损伤血络而见血精，属寒热错杂，以实证为主；痰浊不去，蕴热不除，酿生脓肿，损伤阴血，属虚热证；脓肿溃后，形成窦道，经久不愈，耗伤气血，属虚寒证。

中医治疗

内治法

1）初期

1. 治法：温化痰浊，软坚散结。
2. 方药：阳和汤加减。
3. 鹿角胶（烊化）20g，肉桂6g，熟地黄20g，白芥子10g，麻黄9g，干姜20g，甘草10g。

2）溃疡期

1. 治法：止血活血，化痰清热。
2. 方药：补络补管汤加减。
3. 牡蛎30g，龙骨30g，山茱萸15g，三七粉3g（冲），浙贝母12g，海藻20g，昆布20g，茜草12g。

3）脓成期

1. 治法：透脓散结，养阴清热。
2. 方药：透脓散加减。
3. 黄芪30g，当归15g，川芎10g，穿山甲10g，皂角刺12g，夏枯草30g，浙贝母15g，柴胡12g，黄芩12g，生地黄20g，丹皮15g，甘草6g。

4）溃破期

1. 治法：补益气血，排脓散结。
2. 方药：八珍汤加味。
3. 党参10g，白术10g，茯苓15g，甘草10g，当归15g，白芍15g，川芎10g，熟地黄20g，黄芪30g，桔梗12g。

外治法：会阴部、阴囊部有窦道，可用千金散药线去腐生肌，或用五五丹药线提脓祛腐，脓尽用生肌散收口。

西医治疗

药物治疗：治疗原则与肾结核相同。前列腺结核用药物治疗效果较好，宜联合用药。

1. 链霉素针：每次0.75g，日1次，肌肉注射，连用2周；以后每周肌注2次，每次1g，连用2个月。
2. 异烟肼片：每日0.3g，顿服。
3. 利福平胶囊：每日0.45～0.6g，空腹1次顿服。
4. 维生素B ₆ 片：每次5～10mg，日1次，口服。可防止用异烟肼后神经方面的反应。

上述药物应足量应用而不间断，一般连用3～6个月，然后根据临床症状与体征以及前列腺液和精液化验来估计治疗效果。

手术治疗：前列腺结核一般不行手术治疗，若抗结核药无法控制，症状严重，空洞较大，窦道经久不愈，可行病灶清除术，切除病变的前列腺或将窦道切除。