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用系统和吸引子的理念认识心律失常

解剖结构和电生理秉性是整个心脏电生理系统和其中各个子系统的行为基础。人体的整个心电系统是一个由无数子系统有机组合而成的复杂巨系统,每一个同质的行为模式都是一个独立的子系统,各个子系统都有着相互激发、促进、制约、反馈等多种耦合关系。在心律失常分析领域中,最常见的子系统有窦性心律、房性心律、交界区心律、室性心律,以及传导过程中发生阻滞的各种心律等。

在心脏电生理系统中,每个子系统都有自身特有的吸引子,但是在兴奋传导过程中在与其他子系统发生激发、促进、制约、反馈等耦合关系后,成为整个系统的吸引子。目前应用的RR间期散点图表达的是心室除极间期,貌似仅仅反映室性心律系统,但实际上心室除极间期是所有上位起搏点和冲动传导共同作用的结果。整体中的任何局部出问题时,都或多或少地会对整体特征产生影响,如最常见的室上性早搏使RR间期发生变化的原因是心房或交界区提前发出的激动对RR间期扰动的结果,而室性早搏是心室提前发出的激动对RR间期扰动的结果。两种不同部位的扰动在心电散点图上形成不同的痕迹,导致室上性早搏与室性早搏不同的图形。这是RR间期散点图为什么能区分窦性、室上性和室性心律失常的原因。

吸引子是反映系统状态的几何图形,单纯窦性心律、单纯房性心律、单纯交界区心律和单纯室性心律控制心室都属于“同质”行为模式,形成分布在45°线上的稳态吸引子。如果心律在不同系统之间交替出现,打破原有规律出现有规律可循的一过性心律失常,而产生过渡态的偶合吸引子——脱离45°线的非稳态吸引子。用心电散点图分析心律失常主要是分析不同吸引子的形态、分布位置、数目、发展趋势,根据这些特点确定心律失常的性质和数量。

在心电散点图上,形成稳态吸引子的心搏可以是正常起源的窦性心律,也可以是任何部位起源的异位心律,如连续房性心律(房性心动过速、房性逸搏心律等)、连续室性心律(室性心动过速、室性逸搏心律等)、连续性传导阻滞的长RR间期。形成非稳态吸引子的心搏通常是窦性心律与不同部位异位心律的组合,或两个异位心律的组合,反映心律在两个起搏点之间交替。临床上多数心律失常都是间歇性发作性的,意味每一次发作(包括单次心搏和每阵次)都是先形成一个“异位心搏前点”(X是窦性RR间期,Y是异位心搏的联律间期),再形成一个“异位心搏点”(X是异位心搏的联律间期,Y是异位心律的代偿间期)和“异位心搏后点”(X是异位心搏的代偿间期,Y是其后的窦性RR间期)。由于这个过程中每个RR间期都参与两个散点的形成,除四分布的室性和室上性早搏图形外,多数心律失常的图形都呈对称性,分布在加速区与减速区。在第四章中述及到的A、B、C、D图依次反映一次异位心搏发生时RR间期的变化过程。其中,作为“早搏前点”的B图分布在快加速区,其图形的长轴——B线反映异位心搏联律间期与其前窦性RR间期的关系,这是诊断心律失常的重要线索,将在各论的各章节中结合图例详细论述。

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