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室上性早搏的心电散点图

室上性早搏大多发生在窦性心律基础上,心房与交界区的早搏心电散点图形未发现明显的特征性差异。在窦性心律伴室上性早搏的心电散点图中,连续的窦性心律形成稳态吸引子,图形位于45°线,当室上性早搏发生时,窦性心搏与异位的室上性早搏相互转换时的偶联点形成非稳态吸引子,偏离45°线,因此室上性早搏的图形由多个吸引子组成。24小时记录的心电数据图形中,多数室上性早搏呈三分布,但其实属于“隐形四分布”(下图)。临床观察发现,室上性早搏的联律间期与其前窦性RR间期形成的散点(早搏前点)图形(B图)多数呈带状分布,少数呈疏散的片状或不规则分布,如果是前者,则其B图的长轴(B线)斜率多数在0~0.5之间。片状分布图形表明室上性早搏的联律间期不等,是多源性室上性早搏的特征,多见于病理性心脏病人。而带状分布的图形表明其联律间期的变化很小,是折返性室上性早搏的表现,多见于功能性心律失常。

导致室上性早搏B线斜率的原因是其联律间期对其前的窦性心率有正性依赖性,即前一心动周期越短,紧随其后的早搏联律间期也越短,反之前一心动周期越长,紧随其后的早搏联律间期也越长。心率的快慢受自主神经控制,自主神经纤维在心脏各部位分布的多少与种类不同,一般迷走纤维在窦房结、心房和房室结分布较多,而在心室分布很少。所以自主神经对心脏各部位的控制作用和强度不完全相同。室上性早搏的激动起源是在心房或房室结部位,该部位有其本身的电生理特性,决定了从这里发出的早搏对窦性心率的依赖性保持在相对稳定的范围内,形成B线特有的斜率。

三分布图形的室上性早搏

多数室上性早搏在心电散点图上都是三分布图形,但实际上心电散点图表达一次室上性早搏周期共有4个散点,即P1~P4(下图1),其中每个散点都代表室上性早搏过程中RR间期所发生的变化。相对匀齐的窦性RR间期形成稳态吸引子,位于45°线上(P1点);窦性心律的RR间期与突然出现的室上性早搏的联律间期形成非稳态吸引子,位于快加速区(P2点),即“早搏前点”;早搏联律间期与代偿间期形成非稳态吸引子,位于快减速区(P3点),即“早搏点”,早搏代偿间期与其后恢复正常的窦律RR间期形成非稳态吸引子,位于慢加速区(P4点),即“早搏后点”。在一次室上性早搏心动周期中,P1~P4点按时间先后的顺序出现,P1、P2、P3点的位置相对稳定,但P4点的位置取决于代偿间期与紧随其后窦性心律RR间期的关系,如果无代偿间期或代偿间期不完全的RR间期与其后窦性心律RR间期接近,则形成的P4点与分布在45°线上P1点很靠近。由于窦性心率的变异性,每次早搏发生时散点都会随之发生一定的位移,形面散点集落,当P4点与P1点靠得太近时,形成的P4散点集落可与P1散点集落相互重叠或部分重叠,在心电散点图上难以区分,以致图形貌似“三分布”。三分布图形说明其代偿间期不完全,并与窦律RR间期较为接近(下图2)。

 三分布室上性早搏发生机制

三分布室上性早搏发生机制

上图是动态心电图片段;左下图是在一次室上性早搏中按RR间期发展顺序制作的散点,其中P1是两个正常窦性心律RR间期的点(N-N-N);P2是“早搏前点”,是窦律RR间期与早搏联律间期的点(N-N-S);P3是“早搏点”,是早搏联律间期与代偿间期的点(N-S-N);P4是“早搏后点”,是早搏代偿间期与窦律RR间期的点(S-N-N),P4与P1点很接近;右下的示意图是室上性早搏反复出现,由于窦性心率的变异,每次散点发生移位形成四个散点集落(吸引子),其中由P1和P4点形成的吸引子部分重叠,貌似同一个吸引子,这是室上性早搏三分布图形的发生机制。

 三分布图形的室上性早搏

三分布图形的室上性早搏

左上图是其24小时心电散点图,右上图为示意图,图中位于45°线上的“A图”是由连续窦律RR间期形成的稳态吸引子图形,位于快加速区的“B图”是由早搏前点形成的非稳态吸引子图形,位于快减速区的“C图”是由早搏点形成的非稳态吸引子图形,位于慢加速区的“D图”是由早搏后点形成的非稳态吸引子图形,本例心电图显示早搏的代偿间期与紧挨其后的窦律RR间期十分接近,示意图中的“D图”与“A图”大部分重叠,在心电散点图的稳定吸引子靠近慢加速一侧隐约见到早搏后点吸引子未完全重叠的边缘轮廓。下图是窦性心律伴室上性早搏的动态心电图片段。

四分布图形的室上性早搏

室上性早搏四分布的心电散点图(下图)是因为早搏的代偿间期较长,包括代偿间期不完全、代偿间期完全和超代偿间期。由于代偿间期与其后的窦性心律RR间期之差较大,早搏后点的吸引子D图未与吸引子A图重叠,而是分布在加速区的远端(慢加速区)。

 四分布图形的室上性早搏

四分布图形的室上性早搏

心电散点图中位于45°线上的稳态吸引子图形由连续窦律RR间期形成,位于快加速区的非稳态吸引子图形由早搏前点形成,位于快减速区的非稳态吸引子图形由早搏点形成,位于慢加速区的非稳态吸引子图形由早搏后点形成。与图7-2不同,本例心电图显示早搏的代偿间期与紧挨其后的窦律RR间期的差值很大,所以早搏后点的吸引子图形是完全独立的

窦性心律伴单发室上性早搏及室上性早搏二联律

窦性心律伴单发室上性早搏,及阵发性室上性早搏二联律、三联律的图形具有图2或图3的特征,包括吸引子的数目、分布位置和B线的斜率。单发室上性早搏的早搏前点和联律性室上性早搏的“长短”偶联点可包含在吸引子B中,单发性早搏的早搏前点分布在近端,联律性早搏的偶联点靠向远端。

连续室上性早搏二联律

无论是室上性早搏二联律还是室性早搏二联律,没有连续的同源心搏,心律起源总是在窦房结与异位起搏点之间交替,RR间期总是在一长一短交替出现,形成的吸引子都是脱离45°线的非稳态吸引子,而稳态吸引子在图中缺如(下图)。

 持续性室上性早搏二联律

持续性室上性早搏二联律

上图中没有等长的同源RR间期,所以下图中没有45°线上的稳态吸引子图形,只有二联律一长一短RR间期形成的两个非稳态吸引子图形,即位于快加速区的早搏前点吸引子图形和位于快减速区的早搏后点吸引子图形

成对发生的室上性早搏

窦性心律伴成对室上性早搏与窦性心律伴插入性室性早搏的RR间期序列相似,都是在窦律系列中突然出现两个短RR间期,其后有一个“不完全”的代偿间期。

 多源性室上性早搏伴成对发生的室上性早搏

多源性室上性早搏伴成对发生的室上性早搏

心电散点图中,位于45°线中段的棒球拍形稳态吸引子图形(示意图中的“A图”)由连续窦律RR间期形成。位于45°线近端的小圆形稳态吸引子图形(示意图中的“成对早搏点”)由成对早搏的相邻两个短RR间期形成;仔细辨认,在快加速区与快减速区都有成对的非稳态吸引子图形,并大部分重叠,提示在心房(或交界区)有两个异位起搏点,二者的联律间期十分接近,如果在普通心电图上很难发现。

多源性室上性早搏

多源性室上性早搏有两种类型,一类是有两个或两个以上固定的联律间期,下图中见到“成对”线状的吸引子B、C的图形,目前推测可能是有两个折返路径的室上性早搏。另一类是疏散的片状图形的室上性早搏,联律间期无明显规律,目前认为可能是心房有多个异位起搏点,或属于自律性增高频率不固定的心律失常。

 联律间期固定的两个起源点的室上性早搏

联律间期固定的两个起源点的室上性早搏

左上图的心电散点图和右上图的示意图显示,在加速区与减速区各有两个独立的非稳态吸引子:两个早搏前点的吸引子B图和两个早搏点的吸引子C图,表明有两个联律间期固定的异位起搏点,逆向回放出下图第一条、第二条心电图显示,分别是联律间期为468ms的房性早搏(P波与T波重叠)和联律间期为546ms的房性早搏。

 超短代偿间期的多源性室上性早搏

超短代偿间期的多源性室上性早搏

左上图与右上图为本例心电散点图和示意图,在图中45°线近端有一模糊的扇形,说明有房颤,回放实时心电图(下三条心电图)证实为发作性房颤;45°线中段有一个窦性心律的棒球拍形稳态吸引子图形,在快加速区有早搏前点的B图,快减速区有早搏点的C图,慢加速区有早搏后点的D图,回放实时心电图(下一、下二图),证实有室上性早搏;但在慢减速区还有一个“无名”吸引子,回放实时心电图,证实是另一个“早搏后点的D图”(由超短代偿的RR间期与紧挨其后的窦律RR间期形成)由于该代偿间期短于其后的窦律间期,形成“减速”现象,其吸引子位于减速区;由于这个“无名吸引子”的出现,提示可能有两种模式的室上性早搏,故使用时间RR间期对不同时段的图形进行扫描,发现本例左上图中的B图实际上是两个吸引子的重叠,如示意图所示;诊断本例为窦性心律伴发作性房颤,伴两个起源点的室上性早搏。

 联律间期不固定的室上性早搏

联律间期不固定的室上性早搏

上图中的加速区与减速区的近端都有片状分布的散点,系由下图中不同的早搏联律间期形成,逆向回放心电图显示,是联律不固定的房性早搏,提示在心房有多个异位起搏点,或有频率不固定的灶性异位起搏点

室上性早搏伴室内差异性传导

室上性早搏伴室内差异性传导的图多呈四分布,其中代表早搏前点的B图长轴(B线)比三分布图形中的B线更靠近X轴,其斜率更接于心房颤动图形中的“房室结功能不应期界线”,表明差传的联律间期比未出现差传的早搏联律间期更有趋短倾向,反映出差传的心电生理机制。心电散点图呈典型的室上性早搏四分布图形,代表“早搏前点”的B图与X轴之间呈夹角;逆向回放心电图显示,早搏的QRS波略增宽,再结合本例动态心电图其他时段的室上性早搏,确定本例是室上性早搏伴差传。

 室上性早搏伴室内差异性传导

室上性早搏伴室内差异性传导

小结

室上性早搏的心电散点图呈多分布,其中多数呈三分布,少数呈四分布,这取决于早搏代偿间期与紧挨其后的窦律RR间期的比例关系;持续性二联律型室上性早搏呈二分布图形;在室上性早搏的图形中,脱离45°线的非稳态吸引子均位于图形近端快加速与快减速区,这是与阻滞图形最重要的区别点;多数室上性早搏图形中代表“早搏前点”的B图长轴(B线)与X轴呈夹角(斜率在0.5左右),这是与室性早搏图形最重要的区分点;室性早搏伴差传多数有典型的室上性早搏四分布图形特征。

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