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心动过速的发生机制与心电图的RR序列特征

心动过速(tachycardia)是发生于窦房结、心房或房室交界区(简称:交界区)或心室的连续性快速性心律失常,包括窦性心动过速(见第六章窦性心律失常)、房性心动过速、交界区性心动过速、房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)和室性心动过速。心动过速常由早搏引发,连续三次或三次以上的快速搏动,就被称为短阵性心动过速。心动过速可呈阵发和非阵发性,前者一般指短阵发生,后者一般指在一份常规心电图上心动过速呈持续状态。如果24小时动态心电图中心动过速始终持续,常被称为无休止性心动过速。阵发与非阵发性(持续性)心动过速的最大区别是前者常与窦性或其他异位心律交替或轮番控制心室,后者只有异位快速心律控制心室。心动过速的激动可起源于窦房结、心房、交界区和心室。阵发房性或交界区性心动过速在临床十分常见,由于动态心电图的广泛应用,无休止性室上性心动过速也并不鲜见。室性心动过速一般呈短阵发作,自行终止,也可反复发生或蜕变为心室扑动、心室颤动。

异位起搏点自律性增高、激动折返、某些药物的使用等多种因素都可能是心动过速的成因,其中激动折返是最主要的因素。除此,还与支配心脏的自主神经功能状态有关,由于自主神经纤维在心脏分布的不均匀,交感与迷走支在心房、房室交界区都有分布,而心室的迷走支分布较少,所以一般认为,室上性心律失常与迷走张力关系较为密切,室性心律失常与交感张力关系更为密切。在生理状况下当迷走张力变化时,窦性心率会最快做出反应,出现窦性心律不齐,当迷走张力增强时交感活性受抑制,心率可迅速变缓;当迷走张力降低时,交感活力得到释放,心率出现缓慢加速。室性心动过速常因交感神经兴奋性异常增高而诱发。近年来的研究结果表明,快速性心律失常,尤其是易蜕变为室颤的室性心动过速常由自神经功能失调的交感风暴所引发。

由于心动过速的起搏点不同,传导路径和传导方向不同,可以表现为窄QRS波或宽QRS波。心房起搏的心动过速可见P波,但有时心动过速的P波被掩埋在前面的T波中,又由于动态心电图的图形受体位、日常活动等各种生理病理因素影响,P波易变,或识别不清,因此通常将窄QRS波心动过速统称为室上性心动过速。

宽QRS波心动过速可以是心室起源的室性心动过速,也可由旁路引发的预激传导。室性心动过速属恶性心律失常,所以绝大多数情况下,动态心电图只能记录到阵发性室性心动过速。在心动过速中多数窄QRS波与宽QRS波心动过速都由折返机制产生。

心动过速的RR间期序列有两类:阵发性心动过速多表现为正常的窦性RR序列中突然出现短阵或持续一段时间的一连串短RR间期。当频率较快的无休止性室上性心动过速发作时,其兴奋在传入心室的途中需要穿越房室结,而受房室结不应期的限制,所以有不同程度的传出阻滞和隐匿传导的长RR间期存在,遂使整个RR间期序列变得似乎毫无规律,貌似心房颤动。如果异位心动过速的P波识别不清,在常规心电图与动态心电图上易与心房颤动相混淆。

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