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心动过速的心电散点图

心动过速是位于45°线上的稳态吸引子图形,但在一份动态心电图数据中,室性心动过速一般表现以窦性心律为基础伴有阵发或反复阵发的室性心动过速,而很少见到无休止室性心动过速,在心房或交界区可见到无休止性室上性心动过速,但多数都伴有传出阻滞。由于这些原因,心电散点图所见心动过速实际上都是多分布图形,图中既有位于45°线的稳态吸引子,也有脱离45°线,位于加速区与减速区的非稳态吸引子图形。

阵发性心动过速常发生在窦性心律基础上,连续的窦性心律和连续的异位心律都形成稳态吸引子,分布在45°线上。当心动过速的RR间期小于任何窦性RR间期时,在24小时的数据图形上可见到一个以上的稳态吸引子图形,心动过速的图形位于45°线近端,窦性心律图形位于45°线中段;当心动过速的RR间期与窦性RR间期重叠时,往往被窦性心律图形包埋而无法区分,临床上这类数据也较为多见,如结合逆向回放实时心电图和时间RR间期散点图(详见第三章)可进行区分;阵发性心动过速在两个起搏点之间交替时,偶联点形成的非稳态吸引子图形脱离45°线。非稳态吸引子中散点图的密度取决于两种心律交替的频度,交替的次数越多,吸引子越致密饱满,反之则疏淡。

持续性室上性心动过速的图形由于传出阻滞和隐匿传导而变得不规则,频率越快越是如此。但心动过速的RR间期虽然看似如房颤一样紊乱,但在心电散点图上却能与房颤的图形予以区别,因为房颤有若干不同的起搏点,而心动过速多数是一个起搏点,其下传的阻滞或多或少有一定比例关系,从而使其图形显示一定规律,不像房颤那样随机地分布成扇形,而更类似于房扑。借此可对无休止室上性心动过速与心房颤动进行区分。

阵发性室上性心动过速

室上性心动过速包括房室结折返、房室折返,以及房性、交界区性自律性增高引发的心动过速。房室结折返、房室折返,且房室结前向传导(顺向型)的心动过速表现为窄QRS波,但如果伴有束支阻滞则表现为宽QRS波。房室结折返、房室折返,且旁路前向传导(逆向型)的心动过速表现为宽QRS波。阵发性室上性心动过速十分常见,在频发室上性早搏的病例中,很多合并有阵发性室上性心动过速,但阵发室上性心动过速很少单独发生,所以心电散点图中既有心动过速的图形也有早搏的图形(图1)。

阵发性室上性心动过速及伴室上性早搏的心电图与心电散点图

图1 阵发性室上性心动过速及伴室上性早搏的心电图与心电散点图

本例心电图中不仅有短阵室上性心动过速,还有单发和二联律性室上性早搏及早搏未下传,在其心电散点图和示意说明图中见到图中部有典型的三分布室上性早搏图形,在45°线的近端有室上性心动过速形成的圆形稳态吸引子图形,在45°线的远端有连续房性早搏未下传的长RR间期形成的稳态吸引子图形,在慢加速与慢减速区有单次早搏未下传形成的非稳态吸引子图形,在“早搏前点”图形的远端一个较为疏淡的散点集落,是二联律早搏吸引子的图形

持续性室上性心动过速

持续性室上性心动过速的心电散点图与其心动周期有关,如果心率较慢,不超过窦性心动过速的范围,一般可保持1∶1房室传导,心电散点图为稳态吸引子图形。而心率越快则越容易出现房室隐匿传导,出现不规则的心室率,使心电散点图变得复杂(图2、图3)。
 

持续性室上性心动过速伴传出阻滞

图2 持续性室上性心动过速伴传出阻滞

心电图可见各下壁和左胸导联P波倒置,房率约150次/分,为左房性心动过速,部分伴传出阻滞,心电散点图为多分布,貌似心房扑动的“格子形”(见第十章),但又不那么规律,在45°线上最近端的吸引子是由1∶1房室传导的RR间期形成,依次向远端的稳态吸引子由2∶1、3∶1固定房室传导的RR间期形成,分布在加速区与减速区的非稳态吸引子图形由不同传导比例变化时的RR间期形成。

缓慢的室上性心动过速

图3 缓慢的室上性心动过速

心电图显示左边3个R波为窦性节律,P波直立,第4个R波开始为慢性室上性心动过速,P波倒置,频率为86~97次/分,1∶1房室传导;心电散点图的45°线上近端有室上性心动过速的稳态吸引子图形,中段有窦性心律的棒球拍形稳态吸引子图形,在加速区与减速区较为疏淡的散点集落是窦律与房律转换时形成的偶合吸引子图形。

阵发性室性心动过速

在一份24小时的动态心电数据中,阵发室性心动过速很少单独出现,而是与频发室性早搏相伴随,心电散点图有多重表现,有些图形相互重叠或相互掩埋,需要回放实时心电图进行确定诊断。

 阵发室性心动过速伴多源性室性早搏

阵发室性心动过速伴多源性室性早搏

心电图显示既有阵发室性心动过速也有联律间期不等的多源性室性早搏,在心电散点图中只显示了多源性室性早搏的四分布图形,但将连续快速出现的短RR序列单独提取出来,做成上中图,见到分布在45°线近端的疏散的散点集落,不同于窦律的棒球拍形,通过回放实时心电图,确诊是反复出现的短阵室性心动过速,整个情况示意说明图显示得很清楚。

小结

无论室性还是室上性心动过速,其本身都有分布在45°线近端的稳态吸引子图形。但由于心动过速常与单发或联律性早搏相伴随,心电散点图亦有这些相关心律失常的图形表现。快速性室上性心动过速常伴有干扰性房室阻滞,使图形紊乱,有时貌似心房扑动,应回放实时心电图进行区别。

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