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房颤动与扑动的心电散点图特征与发生机制

由于心电散点图在临床的应用,目前已发现,房颤与房扑的RR间期序列中包含着比其他类型心律失常更为丰富的心脏电生理信息。这些信息的解读为认识动态心电图中的各种心律失常打开了新视野。

心房颤动

心房颤动图形可反映心脏电生理信息。房颤的心电散点图不仅具有鲜明的特征性,还提供了任何心电检查方法都无法提供的关于AVNFRP及其变化的信息。这一信息对若干心律失常的诊断和鉴别诊断都有珍贵意义。

房颤的心电散点图是在二维坐标系中由散点组成的扇形,房颤的图形看起来是完全无规律的一片散点,但都被限制在一个扇形的区域中,扇形的边缘清晰锐利,与坐标轴保持一定的距离和夹角,房颤扇形中的散点和图形边缘的散点图在时间上并不是有序分布,而“随机”出现,这种随机取决于自主神经对心脏的支配状态。

将房颤图形中的散点限制在扇形中的因素是房室结不应期。房颤时快速的心房激动,受AVNFRP的生理性阻滞,一部分激动不能下传,成为隐匿传导,在房室结形成新的不应期。当这一不应期结束时,已经到达此处的后续房性激动立刻穿越房室结,传入并兴奋心室。这些激动形成房颤时最短的RR间期,其形成的散点都分布在扇形的边缘上。代表了当时AVNFRP的长度。由于AVNFRP的存在,房颤的扇形不能无限制的贴近坐标轴,二者之间的距离是当时AVNFRP的长度在体表心电图记录上的反映。房室结不应期受自主神经功能支配,在不同时间,不同生理病理状态下,一直处于动态变化中。房颤扇形的边缘与坐标X轴呈夹角表明,不同时段代表ANFRP的最短RR间期的长度随前一心动周期的长度变化而变化,是正性依赖关系。在扇形边缘上各个散点的共同特征是:形成该散点的短RR间期都随其前RR间期的延长而延长,我们的观察发现,这种正性依赖的系数(斜率)约在0.25左右,恰好介于室上性早搏(0.5左右)与室性早搏(趋向零)之间(见附录)。这个斜率系数是AVNFRP在有隐匿传导的前提下,有多大程度受前一心动周期影响的大致量化指标。

过去房颤时最小的RR间期未受到应有的重视,因为这些信息在心电图和动态心电图诊断时显得并不十分重要。心电散点图的应用,发现了这一信息的重要价值。房颤图形中每一个点都能反映两个RR间期值,而在靠近X轴和靠近Y轴的扇形边缘上的散点,每个点都必定包含有一个RR间期最短值。此“RR间期最短值”不是一个固定值,而是指在不同时段中,房室结不应期在一定变化范围内的动态时间值。其所形成的散点排列成扇形的两个边缘,这是房颤条件下AVNFRP动态变化留下的痕迹,我们将其命名为“动态AVNFRP界线”(简称界线)(下图)。“界线”的存在是房颤扇形的基础,单纯性房颤的图形是以45°线为中心,对称地向两边展开的扇形,“界线”,它的作用是使过快的室上性激动不要传入心室,而只允许心动周期大于AVNFRP的室上性激动传入心室。

 房颤的扇形及动态AVNFRP界线

房颤的扇形及动态AVNFRP界线

左图是持续性房颤的心电散点图,呈扇形分布;右图的扇形中是室上性RR间期的散点(也可以有室性RR间期的散点),扇形中散点所代表的RR间期都不能短于房室结不应期,因而被限制在房室结不应期上方的扇形中,但是室性异位心律的散点是可以分布于扇形下方与X轴之间的区域(图中“心室区域”)

房颤的图形清楚地表明,当快速的心房激动尤如千军万马般要过房室结这支“独木桥”时,由于房室结不应期的存在,不是所有激动都能通过房室结,其中能以最快速度“过桥者”就是恰好位于“界线”上的散点,即图中的“界线”反映了在不同基础心率条件下最快通过房室结并兴奋心室所需要的速度,是不同基础心率条件下AVNFRP的时间。

房颤扇形加速区(靠近X轴一侧)“界线”的位置和形态是AVNFRP动态变化的特有体现,其Y轴的数值等于AVNFRP,其近端Y值与远端Y值之差等于AVNFRP在心电记录过程中的变化(受自主神经调控的范围),其与X轴的夹角(斜率)反映当时基础心动周期变化对AVNFRP产生的影响,这条“界线”与坐标X轴的空白处是AVNFRP,在这块区域中,不会有通过房室结下传心室的室上性散点,只能有未经房室结传导的心搏散点,如短联律间期的室性异位心律、经旁路预激传导的心搏。

AVNFRP作为心脏传导系统中的重要生理标志,有直接和间接的电生理诊断意义,它是室上性激动通过房室结必须花费的时间。这个时间值是一个界限,但这个界限的时间值有个体差异,在同一个体,也总因受到某些生理、病理因素的影响,存在一定的变化,所以这个界限的时间值具有随时间变化而呈动态变化的性质。传统的方法与手段,包括心腔内电生理检查都只能测量某一时点的AVNFRP,却无法获得在一段时间内AVNFRP动态变化的信息。已经发现,房颤图形所提供的这些前所未有的电生理信息对房颤时宽QRS波鉴别诊断、房颤伴房室结双径路的判断、房颤伴房室阻滞都有重要意义。

心房扑动

房扑的房室传导比例和持续时间决定房扑的心电散点图形。如果持续性传导比例不变的房扑,是一个分布在45°线上的稳态吸引子图形,但其形态有别于窦性的棒球拍形,回放实时心电波形看是否有P波或F波,可帮助确认房扑诊断。如果是传导比例不断变化的房扑,其图形呈“格子形”分布,每个“格子”都是由两个传导比例相同或不同的RR间期形成的散点汇集而成。格子的数目多少由几种传导比例排列组合而成,如A、B 2种比例,则有AA、BB、AB、BA 4个格子,有的组合不一定形成,所以格子数≤4、≥2。

在动态心电图中,房扑按比例传导的特性更容易浮出水面,但由于前述的原因(有些病例F波识别不清,RR间期比例关系的测量等),房扑诊断的阳性率仍然低于实际的发生率。而房扑心电散点图使其RR间期序列变化特点得到突显,易于与房颤相鉴别,明显提高了房扑诊断的阳性率。

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