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心房颤动与扑动的心电散点图

心房颤动

一、持续性心房颤动:持续性房颤呈单一的扇形,扇形在图中的位置取决于其AVNFRP和最慢心率。AVNFRP越短扇形越靠向近端,对房颤扇形的观察证实,不同个体AVNFRP的差异性很大,同一个体不同时段也有差异。根据扇形的位置,可知房颤心率的变化范围。
 

 持续性心房颤动

持续性心房颤动

上图为持续性房颤的心电散点图为扇形,从扇形的分布可知心率变化约在50~150 次/分,从扇形边缘的位置可知其AVNFRP变化范围约在350~450ms之间,下图是其动态心电图中段。

二、快速性心房颤动:单纯性快速性房颤的扇形位置更靠向近端,但扇形的面积取决于心率变异的范围。

 持续性快速性心房颤动

持续性快速性心房颤动

上图是其24小时心电散点图,从扇形所处的位置可以看出,记录期间最短RR间期约在350ms,最长RR间期约在850ms,表明心率大约波动在75~170次/分。下图的是快速性房颤的动态心电图片段,HR约在125次/分。

三、缓慢性心房颤动:单纯性缓慢性房颤的扇形位置更靠向远端,扇形的分布面积取决于心率变化范围。

 持续性缓慢性心房颤动

持续性缓慢性心房颤动

上图是其24小时心电散点图,从扇形所处的位置可以看出,记录期间最短RR间期约在1000ms,最长RR间期约在2000ms,心电散点图显示的心率大约波动在30~60 次/分。中、下图的是房颤的动态心电图片段。

四、发作性心房颤动:发作性房颤一般是在窦性心律基础上单次或多次阵发房颤,无论单次或反复阵发房颤,只要达到海量数据,在一幅图中同时见到窦性心律的棒球拍形和房颤的扇形。临床观察发现,发作性房颤的扇形总是比窦性心律的棒球拍形更靠近端,表明房颤发作时心率较窦性心率快,揭示与交感神经张力增强或与迷走神经张力降低有关。

 发作性心房颤动

发作性心房颤动

上图是24小时全程记录的心电散点图,是由分布在近端的扇形与分布在45°线中段的棒球拍形组成的复合图形,图形表明在心率快时房颤发作,而窦性心率在正常范围;中图是房颤发作时的心电图片段;下图是窦性心律的心电图片段。

临床观察到,一部分发作性房颤由室上性早搏诱发,在一份数据中既有窦性心律也有室上性早搏以及发作性房颤,心电散点图上可同时见到这三种心律的图形。

 发作性心房颤动伴室上性早搏

发作性心房颤动伴室上性早搏

左上图是其心电散点图可见分布在坐标系近端的房颤扇形和三个脱离45°线的房性早搏相关的非稳态吸引子图形;右上图是其示意图;下三幅图是同一份动态心电图的三个片段,有窦性心律、房性早搏心律和房颤心律。

发作性房颤的图形只能确定有房颤发作,但不能确定有几次发作或发作持续时间,回放动态心电图可提供这一信息。

 发作性心房颤动与窦性心律伴异位心律的并行心律性

发作性心房颤动与窦性心律伴异位心律的并行心律性

心电散点图近端呈扇形,是房颤发作时形成的吸引子图形;在45°线中段有窦律的小棒球拍形稳态吸引子图形,其周围分布有倒Y字形,是发作性房颤伴并行心律的图形特点。

心房扑动

一般认为房扑的心率在240次/分以上,因此很难1∶1下传心室。如果房扑的传导比例固定,无论2∶1、3∶1、4∶1、5∶1……都形成位于45°线上的稳态吸引子图形,图的位置取决于传导比例,但与窦性心律的棒球形不同,房扑的吸引子图形更接近紧致的圆形,两者的鉴别并不困难。如果房室传导较快(常见2∶1)则无论根据心电图还是心电散点图都难以与室上性心动过速相鉴别,需采用临床刺激迷走神经的方法帮助鉴别。

临床观察发现,房扑的房室传导比例常常富于变化,往往使心电散点图呈多分布的“格子形”,格子的数目与传导比例的变化模式的数目有对应关系,格子中散点的密度则取决于传导比例变换的次数。如果房扑的传导比例固定,则形成紧致的圆形吸引子图形。

 传导比例变化的持续性心房扑动

传导比例变化的持续性心房扑动

上、中图是动态心电图片段,根据这两条心电图很难做出房扑诊断,但根据下图呈格子状分布的心电散点图可以确定是传导比例不断变化的房扑。

 传导比例固定的心房扑动

传导比例固定的心房扑动

1小时心电散点图中,房扑的吸引子图形为紧致的圆形,位于45°线上X与Y值约等于500ms之处,表明心室率在120次/分左右;心电图可见心室率为118次/分;V1导联上可见R波与R波之间有两个明显的F波,为2∶1房室下传,故推测心房率为236次/分;如按房扑的定义F波250~350次/分,本例也可能是房速而不是房扑,但从本例其他时段看到F波有2∶1,3∶1传导的情况,心电散点图呈三分布,有时呈四分布,符合房扑的格子状图形,故本例诊断为房扑。

心房颤动伴心房扑动

房颤伴房扑的心电散点图具有房颤与房扑两种图形特点,即在扇形之中隐约但清楚地见到有序的格子形,非常易于辨认。由于心电散点图的应用已经发现了很多动态心电图识别不清的房颤伴房扑。

 心房颤动伴心房扑动的心电散点图和心电图片段

心房颤动伴心房扑动的心电散点图和心电图片段

中、下图是心电图片段,根据这两条心电图可以做出房颤诊断,但很难发现房扑;左上图是其心电散点图(右上图是其示意图),总体图形呈扇形,在靠近端处有四个白色的区域(这是散点图密集的区域)形成格子状,根据这一图形特征可以确定是房颤伴房扑,房扑的传导比例有两种模式。

房颤伴房室结双径路

房室结双径路在腔内电生理不难诊断,但在房颤体表心电图或动态心电图上因P波消失双径路难以诊断。但根据心电散点图的房颤图形呈扇形,扇形的边缘是”界线”的图形机理可以推测,如果房室结有快、慢两条径路,且房颤时心房激动分别从不同径路通过房室结,则有可能出现两个扇形,房室传导在两条路径之间交替,经同一路径传导的心搏散点总是落在同一个扇形中。

 房颤伴房室结双径路

房颤伴房室结双径路

图中有两个扇形,近端扇形的AVNFRP最短约300ms,最长约400ms,远端扇形的AVNFRP约800ms,两个AVNFRP的值差与传统电生理给出的房室结双径路的数据十分吻合,根据房颤扇形图形发生的机制,结合逻辑推理,提示这是房颤伴房室结双径路的图形。

小结

心电散点图可以根据扇形的位置快速诊断房颤心率变化范围,以及房颤时AVNFRP的变化范围;根据扇形伴随的图形诊断伴有哪类心律(窦性、室上性、房扑……);根据扇形的数目诊断房室结双径路。 房颤的心电散点图中含有丰富的心电生理信息,动态AVNFRP界线是其中最重要内容之一,它不仅是解读房颤图形的指标,更重要的是为宽QRS波鉴别提供了逻辑上的诊断依据。

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