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房室传导阻滞的发生机制及心电散点图

传导阻滞(conduction block)可发生于心脏传导系统的任何部位,在心电图上最常见的有窦房阻滞、房室阻滞及束支阻滞,由于束支阻滞可以不出现RR序列变化,心电散点图上无特征性图形表现。本章只探讨房室和窦房的传导阻滞。

房室阻滞的发生机制

房室结位于房间隔右后下部,三尖瓣隔瓣下附着处的上方,冠状窦开口与室间隔膜部后缘之间的心内膜下1mm深处。其形状如倒置的长颈瓶,向右房侧为凸面,相对的一侧为凹面。大小约为7mm×4mm×1mm。

窦性或心房的兴奋(P波)经房室结传导至心室,正常情况下房室结为房室间传导的唯一通路。房室结传导的生理性延搁作用是使房室顺序收缩协调,达最佳血流效果。心电图上的PR间期为激动经心房和房室结的传导,并引发心室除极的时间。当房室结发生传导变缓或阻滞时,就表现为PR间期延长或P波之后的QRS波脱漏。

心电图和心电散点图特征

心电散点图反映RR间期变化及相邻RR间期互相关系变化的运动轨迹,当房室结传导变慢时,则造成PR间期变长,当房室传导完全阻滞(P波后QRS波脱漏),则造成RR间期约成倍的增加。这些变化必定反映在心电散点图的变化之中,另外房室结也有自律性,当RR间期过长时,房室结中的P细胞会发放兴奋,并下传心室引起心室除极,形成QRS波。这会改变原有心电散点图的图形特征。全程或连续的房室传导阻滞时,会出现逸搏或逸搏节律。本章主要介绍房室传导变慢PR间期延长,或不延长造成部分P波后QRS波脱漏的房室传导阻滞的心电散点图。

造成RR间期不随PP间期变化的房室传导阻滞主要为二度房室传导阻滞,其表现形式有:窦性心律时发生的房室传导阻滞,房性早搏以及房性心动过速时发生的房室传导阻滞。心房扑动或心房颤动时的房室传导阻滞情况另作描述。

房室阻滞的心电散点图

一、二度Ⅰ型房室传导阻滞

伴有文氏现象的二度房室传导阻滞为二度Ⅰ型房室传导阻滞。表现PR间期逐搏延长,最后发生QRS波脱漏。由于逐搏延长的绝对值逐搏减少,故RR间期呈进行性缩短,直至心室波脱落为止。这样就造成了相邻的RR间期较相邻的PP间期变化幅度大,即心率的瞬时变异性增大,导致其吸引子图形的长、短轴之差变小(图1、图2)。

二度Ⅰ型房室传导阻滞

图1 二度Ⅰ型房室传导阻滞

上图为1小时的心电散点图,心电散点图呈四分布,沿45°线近端分布有窦律RR间期形成的稳态吸引子图形,45°线远端分布有两个长RR间期形成的稳态吸引子图形;在加速区与减速区的中部有短长、长短RR间期交替时形成的非稳态吸引子图形;下图为相应心电图,可见PR间期逐波延长,最终R波脱漏,如第二个PR间期长于第一个PR间期,第三个P波后R波脱漏。

二度Ⅰ型房室传导阻滞

图2 二度Ⅰ型房室传导阻滞

上图为1小时的心电散点图,为三分布图形。与图1比较,少了一个位于45°线远端的稳态吸引子图形,表明没有连续两个长RR间期相邻;下图为相应片段心电图,PR间期逐波变长,而RR间期相应变短或变短的趋势,直至R波脱漏时RR间期最长,但短于最短RR间期的二倍。

二、二度Ⅱ型房室传导阻滞

不伴有文氏现象的二度房室传导阻滞称为二度Ⅱ型房室传导阻滞。心电图表现PR间期一般恒定,其时限可正常或延长。QRS波规律或不定时脱漏,因此出现一个与窦性RR间期呈整倍数关系的长RR间期。RR间期的瞬时变异性比Ⅰ型阻滞的RR间期要小,故形成的吸引子图形长、短轴之差较大(图3)。

二度Ⅱ型房室传导阻滞

图3 二度Ⅱ型房室传导阻滞

上图为1小时的心电散点图,为四分布图形。本图与图1相似,只是吸引子图形长、短轴之差较大,表明瞬时RR间期变异性小一些。下图为相应片段心电图,可见PR间期较恒定,不定时地发生P波后QRS波脱漏。

三、二度房室传导阻滞伴交界性逸搏

当窦性心律较慢RR间期较长时,如果QRS波发生脱漏的RR间期长于交界性逸搏的RR间期时,则会发生交界性逸搏或逸搏心律,由于交界性逸搏或逸搏心律的RR间期较恒定,因此使得二度房室传导阻滞的四分布图形的远端被切的平直,呈现“正方形”图形,4个吸引子图形分别位于正方形的4个顶角处(图4、图5)。

二度Ⅰ型房室传导阻滞伴交界性逸搏

图4 二度Ⅰ型房室传导阻滞伴交界性逸搏

上图为1小时的心电散点图,为四分布图形,整体图形呈“正方形”,其中每个吸引子图形的长、短轴者没有明显差异,表明RR间期瞬时变异性大。下图为相应片段心电图,可见交界性逸搏心律,如图中第三个R波,其前无P波,RR间期为1399ms。

二度Ⅱ型房室传导阻滞伴交界性逸搏

图5 二度Ⅱ型房室传导阻滞伴交界性逸搏

上图为1小时的心电散点图,主体呈四分布,图形整体分布呈正方形。位于45°线中远端的细棒状(表明RR间期变异性小)吸引子图形由二度Ⅱ型房室阻滞的窦律RR间期形成;位于45°线最远端的细棒状为交界性逸搏心律;位于加速区与减速区的非稳态吸引子为长短交替节律形成。下图为相应片段心电图,可见有规律的QRS波脱漏,交界性逸搏,RR间期分别为1619、1615、1610、1609ms,基本恒定。

四、房性早搏伴干扰性房室传导阻滞

当房性早搏的联律间期很短,心房的兴奋传至房室结时,如果房室结处于不应期,则兴奋传导受阻,可造成QRS波脱漏,或者当房室结的不应期恢复较慢时,适宜的房性早搏引起的兴奋不能经房室结下传时,亦会出现QRS波脱漏,形成长RR间期,形成位于45°线两侧的不对称的非稳态吸引子图形。如果在频发早搏的基本上发生房性早搏未下传,则整体图形呈五分布;亦可形成房性早搏连续两次不能下传的一对长RR间期,形成位于45°线远端的稳定态吸引子图形,而使心电散点图呈五分布或六分布(图6、图7)。

房性早搏伴干扰性房室传导阻滞

图6 房性早搏伴干扰性房室传导阻滞

上图为1小时的心电散点图,为五分布图形。位于45°线的棒球拍形吸引子图形由主导窦律RR间期形成,位于快加速与快减速区的非稳态吸引子分别由早搏前点和早搏点形成,位于慢减速区的小吸引子图形由“房早未下传前点”(前RR为窦律RR间期,后RR为房未下传的长RR间期),位于慢加速区的小吸引子图形由“房早未下传后点”(前RR为房未下传的长RR间期,后RR为窦律RR间期);下图为相应片段心电图,长RR间期为房性早搏(P')之后出现R波脱漏形成的,此例P'太小,推测所在位置如箭头处,第二个P'未下传。

房性早搏二联律伴房室传导阻滞

图7 房性早搏二联律伴房室传导阻滞

上图为1小时的心电散点图,呈五分布。全程为房性早搏二联律,所以45°线上的连续窦律吸子图形缺如,45°线上远端的有一个小的吸引子图形,由连续房性早搏未下传的长RR间期形成。下图为相应片段心电图,窦性P波的PR间期有规律的延长,并引起房性早搏之后的R波脱漏;房性早搏下传的PR间期延长,PR间期约为260ms。

五、房性心动过速伴房室传导阻滞

当房室结有潜在功能减退时,如果是正常窦性心律,可获得正常房室传导,当发生房性心动过速时,即使心动过速的频率不快,亦会发生文氏房室传导阻滞(二度Ⅰ型),如为阵发性房性心动过速,则心电散点图可表现为四或五分布形式,且子图的范围较大,如图8所示。当房性心动过速为持续性,且频率较快时可表现为2∶1、3∶2、4∶3传导阻滞,心电散点图表现为四分布,一般存在文氏阻滞现象,各子图则呈块团状,表现RR间期瞬时变异性大,如图9所示。

慢性房性心动过速伴房室传导阻滞

图8 慢性房性心动过速伴房室传导阻滞

上图为1小时的心电散点图,位于45°线中段的棒球拍形吸引子图形由窦律RR间期形成,位于快加速与快减速稍不对称的两个非稳定态吸引子图形,由一次P'波脱漏的长RR间期形成,即短长RR间期组合与长短RR间期组合形成的吸引子图形。下图为相应片段心电图,可见房性心动过速的P'-R间期逐渐延长,直至R波脱漏。本例房性心动过速的频率为120次/分。

快速房性心动过速伴房室传导阻滞

图9 快速房性心动过速伴房室传导阻滞

上图为1小时的心电散点图,图形呈四分布,呈块团状。有两种变化的RR间期。下图为相应片段心电图,可见P'波(箭头所示)频率为214次/分(280ms),未达到250 次/分的心房扑动频率,为快速房性心动过速,P'R间期有规律的逐波延长,造成2∶1、3∶2阻滞,使得心室率只有75次/分。

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