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窦房传导阻滞的心电散点图

窦房传导阻滞是发生于窦房交界区的阻滞,可表现为传导延迟或传导中断。窦房阻滞发生在P波出现之前,在心电图上能充分定义窦房阻滞的证据其实很少,很多情况下诊断窦房阻滞是靠计算RR间期的倍数关系进行推测。因此临床上被诊断最多的是窦二度Ⅱ型窦房阻滞,而不能以RR间期倍数为诊断依据的窦房阻滞实际上难以诊断。

临床观察发现,二度窦房阻滞与二度房室阻滞的心电散点图没有明显差别,需要根据逆向回放心电图确定诊断。但发现,对于过去未曾得到注意的一种文氏传导:PR关系恒定,RR间期周期性逐渐缩短后突然延长(图1)。由于心电散点图的应用,发现这种窦房文氏现象在临床发生的几率很高。在心电图上这种文氏现象的规律性受到忽视,被归为窦性心律不齐,但在心电散点图上,普通的窦性心律不齐表现为代表窦性心律的棒球拍形吸引子远端面积增大成“扩张形”,多数文氏传导的心电散点图的棒球拍不变形,而是如图1中的图形。一度窦房阻滞如图2所示。

窦房文氏传导

图1 窦房文氏传导

心电散点图中,位于45°线中段的是正常窦律的稳态吸引子图形,位于减速区,与Y轴平行的非稳态小吸引子图形,由心电图中第三个RR间期与第四个RR间期形成(前RR是812ms,后RR是1156ms)。由于这两个相邻RR间期之差较大,脱离了45°线,形成了显而易见的独立吸引子图形,但其后的相邻RR间期之差较小(逐渐回落),形成的吸引子图形大部分重叠在窦律吸引子中,心电散点图中棒球拍图形远端加速区一侧贴靠的散点集落就是由这些RR间期形成的吸引子图形。本图的吸引子形态发生在窦房文氏传导时,但心电散点图中位于减速区的小吸引子图形,反映的不是文氏传导过程,而是文氏之后的长RR间期。这一长RR间期可能是文氏周期本身,但也不能排除是文氏传导后的房性逸搏。

一度窦房传导阻滞

图2 一度窦房传导阻滞

本例心电图显示间歇性一度窦房传导阻滞,正常窦律RR间期约在920~1100ms之间(HR 55~65次/分),发生阻滞的RR间期在1220ms左右(HR 47~48次/分),阻滞有时单次发生,有时连续发生;心电散点图的45°线中段分布着细棒状的窦律稳态吸引子图形,慢减速区有阻滞前点的非稳态吸引子图形,慢加速区有阻滞后点的非稳态吸引子图形,45°线远端分布着连续阻滞点的稳态吸引子图形,与本图类似的心电散点图也可见于“窦房结纵向分离”。

二度Ⅱ型窦房阻滞

图3 二度Ⅱ型窦房阻滞

1小时的心电散点图呈4分布,在45°线的近端与远端各有一个稳态吸引子图形,后者的坐标值正好是前者的2倍,近端图形为主导窦律,故变异性较大,远端是2∶1下传的窦房阻滞,散点较少,故面积小。在图的加速区与减速区各分布一个非稳态吸引子图形,是正常与阻滞RR间期变换的产物。四个吸引子图形呈正方形。心电图可见第3、8个RR间期(1795、1830ms)为其前窦性RR间期的近似2倍。长RR间期之间无未下传的P波,为窦房阻滞造成。二度Ⅱ型与二度Ⅰ型窦房阻滞的心电散点图形类似,需要回放实时心电图进行区分。

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