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宽QRS波发生的机制

在心电图中用于宽QRS波(wide QRS complex)鉴别诊断的方法有很多,其中房室分离被认为是金指标,QRS波电轴、不同导联QRS波的极向等也都是判断QRS波起源的重要依据。尽管如此,有说服力地判断宽QRS波的起源仍然是心电图和动态心电图诊断的难点。而心电散点图的应用打开了心律失常分析的新视野,对宽QRS波尤其是房颤伴宽QRS波的鉴别诊断带来了全新的理念。

正常情况下,控制心室的激动通过希氏束,沿左右束支同时下传,几乎同时激动左右心室,心室除极波为“室上形”的窄QRS波。在心肌兴奋传导发生异常时,QRS波可以增宽。

宽QRS波发生的本质是心室肌的兴奋激动(除极)时间延长。一部分心室肌提前激动或一部分心室肌延迟激动均可导致兴奋激动时间延长。提前与延后是相对的,一般而言,预激传导、室性早搏都存在提前激动,包括早搏与逸搏在内的室性异位心律即存在提前激动也存在延迟激动的因素,束支阻滞与室内差异性传导同样如此。

预激综合征患者的室上性激动经旁道下传提前激动部分心室肌,而其他部分心室肌正常激动,则QRS波变宽。室性早搏时,位于一侧心室(左或右心室)的异位激动,包括早搏与逸搏,由于一侧心室“提前”除极兴奋,而另一侧相对延迟除极兴奋,束支阻滞亦如此,均导致心室内兴奋传导时间增加,逐使QRS波增宽。

室内差异性传是在房室结不应期与左、右束支不应期之间的时间差的特定时段传导至心室的室上性激动,只有在房室结和一侧束支已经脱离了不应期,而另一侧束支尚处于不应期的这个“当口”到达希氏束的室上性激动,才能引发差传。由于心脏的兴奋、传导、不应期都受自主神经的支配,而自主神经功能又受各种生理病理因素影响,因而触发差传发生的因素难以量化。但是如果能找到差传发生时与不应期的关系,找到室性心搏发生与不应期的关系,就有助于区分这两类不同起源的宽QRS波。

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