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宽QRS波的心电散点图

室性异位心搏

室性的图形形态与位置取决于激动起源部位的电生理特征,可能包括心室不应期、起源点的多少、早搏还是逸搏等因素。如果是单源性室性早搏或室性逸搏,联律间期相对固定,不存在明显的心率依赖性,所以呈线状,其斜率趋向零;如果是固定短联律间期的室性早搏,则图形呈线状,其Y值可以很小,所以分布在扇形的边缘(AVNFRP界线)与坐标轴之间,不与扇形重叠,但不能小于其自身的不应期;如果是固定联律间期的室性逸搏,则图形呈线状,其Y值可以很大,如大于AVNFRP,则可分布在扇形区域之中;如果是多源性心室起源的早搏或逸搏,则联律间期参差不齐,可以呈无规律的片状分布。

一、不与房颤扇形重叠的短联律间期室性早搏

房颤伴短联律间期的室性早搏指其联律间期短于房室结不应期。这是与房颤扇形不重叠的室性早搏。房颤的心电散点图呈扇形,其图形边缘是动态AVNFRP界线,这个界线的Y值是AVNFRP,这个界线与X轴之间的区域是室上性心搏(预激除外)散点的“禁区”,但恰恰是短联律间期室性心搏出现的区域。因为室性心律不受房室结不应期的限制,可以“自由”分布。长期的观察表明,短联律间期的室性早搏散点图形不仅分布位置,其图形形态也有特征性,临床上大多数室性早搏的“早搏前点”图形(B图)都是一条与X轴平行的线状图形,这与窦性心律伴室性早搏的B图一样。

 不与房颤扇形重叠的短联律间期室性早搏

不与房颤扇形重叠的短联律间期室性早搏

左图是有一个心室起源点的房颤伴室性早搏,在房颤扇形的边缘与X轴之间有一条由宽QRS波“早搏前点”形成的,与X轴平行的线状吸引子图形,这是房室分离图形表现;右图是有两个心室起源点的房颤伴室性早搏,在房颤扇形的边缘与X轴之间有两条由宽QRS波“早搏前点”形成的,与X轴平行的线状图形。

二、与房颤扇形重叠的室性早搏

根据房颤图形的原理,室上性散点肯定分布在扇形之中,但扇形之中也并非都是室上性散点。联律间期长于房室结不应期的室性早搏及室性逸搏散点都可被包埋在扇形之中,需采用四象限图形(作图方法详见第三章)将宽QRS波的图形提取出来,观察其图形形态与位置。房室分离是判断室性宽QRS波的可靠证据。房颤散点图上的AVNFRP界线和室性心搏图形的长轴(B线)均有自身的形态特征,根据二者形态特征的不同及二者之间的关系,可判断宽QRS波是否存在房室分离。

我们的临床观察发现,重叠在扇形之中的室性图形有多种形态:①室性早搏的吸引子图形呈线状,斜率趋向零;②室性早搏的吸引子图形呈规则或不规则的片状分布;③复合型,表现有一条以上如①所述及的图形,或者在同一份图中既有片状也有线状的图形。

三、线状图形的室性早搏

重叠在扇形之中,采用四象限作图法将宽QRS波形提取到坐标的第Ⅳ象限中,发现其与窦性心律所伴发的大多数室性早搏一样呈线状,斜率趋向零,其Y值取决于室性早搏或逸搏的联律间期。

 与房颤扇形重叠的线状图形室性心搏

与房颤扇形重叠的线状图形室性心搏

左右两图是同一份含有宽QRS波的心电数据,左图是单象限散点图,宽QRS波的联律间期大于AVNFRP所以其图形与扇形重叠被掩埋;右图是四象限散点图,重叠在扇形之中的宽QRS波“早搏前点”的吸引子图形(B图)被“提取”到第Ⅳ象限中,见到B线与X轴平行,斜率等于零,而第Ⅰ象限中扇形的边缘与X轴成夹角,斜率等于0.17,这是房室分离的特征,说明宽QRS波为室性早搏。

四、不规则的片状图形

规则或不规则的片状分布,其图形数目和Y值取决于起源点和联律间期的变化,通常见于有病理性心脏病的心电数据。

 与房颤扇形重叠的不规则片状图形

与房颤扇形重叠的不规则片状图形

左右两图是同一份含有宽QRS波的心电数据,左图是单象限散点图,因宽QRS波的联律间期大于AVNFRP,其图形被掩埋在扇形中;右图是四象限散点图,重叠在扇形之中的宽QRS波“早搏前点”的吸引子图形(B图)被“提取”到第Ⅳ象限中,是一个紧致的圆形,与第Ⅰ象限中扇形的边缘斜率完全无关,这是房室分离的特征,说明宽QRS波为室性早搏。

两条线状图形

由两个联间期固定的室性早搏宽QRS波的“早搏前点”形成的吸引子图形,分布在扇形之中。

 与房颤扇形重叠的两条线状图形

与房颤扇形重叠的两条线状图形

采用四象限散点图,将重叠在扇形之中的宽QRS波“早搏前点”的吸引子图形(B图)“提取”到第Ⅳ象限中,是两条与X轴平行的线状图形,是心室有两个联律间期固定的异位起搏点。

室内差异性传导

房颤所伴发的差传是室上性激动通过房室结下传心室,一定分布于扇形之中,但由于被“包埋”,需采用四象限散点图将其提取出来,以显露其图形特征。

与节律正常的室上性激动相比,提前发出的室上性激动穿越房室结后,会提前到达束支起始部,如果恰好一侧束支已脱离不应期,而另一侧束支尚处于不应期,就会发生差传。室上性激动提早到达束支起始部是发生差传的必要条件,但这个提前量受到房室结不应期的限制,提前发出的室上性激动必须在房室结“允许通过”的时间间隔范围内,尽可能快地通过房室结到达束支起始部。差传产生的这一电生理机制揭示,越接近房室结不应期的RR间期越容易成为差传的联律间期。提示差传的联律间期有“趋短”的电生理特性。差传的这一电生理现象,在体表心电图表现为一个长RR间期之后,突然出现一个短RR间期,带来一个宽的QRS波,被称为“Asham现象”(长-短-长现象)。这一现象印证了差传联律间期有“趋短”的特性。Asham现象中的短RR间期通常代表室上性激动通过房室结的最小传导时间,可以认为是AVNFRP的近似值。在心电散点图上,这些散点更容易紧紧地“贴附”在动态AVNFRP界线附近,甚至成为AVNFRP界线上的散点。因此差传的线状图形斜率与AVNFRP界线斜率高度相关。这是差传联律间期“趋短”特征的图形表现。

 房颤伴差传

房颤伴差传

左右两图是同一份心电数据,左图是单象限散点图,宽QRS波的散点与扇形重叠被掩埋;右图是四象限散点图,重叠在扇形之中的宽QRS波的“早搏前点”形成的吸引子图形(B图)被“提取”到第Ⅳ象限中,B线斜率与动态AVNFRP界线的斜率绝对值(0.22)相等,说明宽QRS波的联律间期等于AVNFRP,符合差传联律间期“趋短”的特征。

 房颤伴差传

房颤伴差传

采用四象限散点图,表达宽QRS波的“早搏前点”形成的吸引子图形(B图)在第Ⅳ象限中,“早搏点”吸引子(C图)在第Ⅱ象限中,宽QRS波的散点被“提取”,使扇形中出现了散点缺如区域,该区域有规律地贴附于AVFRP附近,如将宽QRS的散点“回填”到扇形中,则恰好将空白区充满,形成完整的扇形,表达了宽QRS波联律间期趋势短的现象,表明这是房颤伴差传的心电散点图。

房颤伴预激的宽QRS波

预激是未经房室结,而经旁道下传心室的室上性心搏,因此房颤伴预激的扇形边缘不是动态AVNFRP界线,而“动态旁道功能不应期界线”。观察发现,房颤伴预激图形的动态旁道功能不应期界线与X轴完全平行,斜率为零,这与动态AVNFRP界线的斜率特征完全不同。它表明预激的联律间期没有心率依赖性,前一心动周期的变化对激动在旁路中的传导速度完全不产生影响。动态旁道功能不应期界线与动态AVNFRP界线的斜率差异是预激的特征性图形。

预激是室上性激动,属于房室连续传导,只不过在跨房室结时传导路径发生改变。所以房颤伴预激的宽QRS波图形并未从扇形之中分离出,而是保持一个完整的扇形,只是扇形的边缘的斜率不具有房室结传导的特征。表明扇形边缘斜率揭示传导路径,而宽QRS波图形是否与扇形相分离揭示房室分离。

 房颤伴显性预激

房颤伴显性预激

左上图是房颤伴预激传导时的心电散点图,可见扇形的边缘与X轴平行,而不是像单纯房颤的扇形那样与X轴成夹角,通过旁路进行房室连续传导的特征,扇形的边缘与X轴平行与旁路不应期“全或无”的电生理特性有关;右上图是转复窦性心律后的棒球拍形吸引子图形。下图是房颤伴预激和转复窦性心律时的动态心电图片段,可见为显性预激(W-P-W)。

窦性心律伴宽QRS波的诊断

宽QRS波激动起源的鉴别诊断,除房颤外,还存在于窦性主导心律条件下。窦性心搏不像房颤那样能在“无意之中触碰”到房室结的不应期,窦性散点图呈“棒球拍形”,不显示房室结不应期。如果试图通过心电散点图上的动态AVNFRP界线鉴别窦性心律时宽QRS波激动的起源,就需要在窦律散点图上设一条“虚拟的动态AVNFRP界线”。

 虚似AVNFRP示意图

虚似AVNFRP示意图

“虚拟的动态AVNFRP界线”的依据来源于对众多房颤图形的观察,Y值在0.25~0.50秒,斜率多数在0.25附近(见附录)。实际上,我们的临床观察表明,多数情况下,在窦律伴窄QRS波(室上性)早搏心电散点图中“早搏前点”(B图)的斜率均大于AVNFRP,室上性早搏的吸引子图形都分布在“虚拟的动态AVNFRP界线”上方,表现为B线斜率均大于“虚拟的动态AVNFRP界线”。在窦律伴室性心律失常的心电散点图,室性早搏的吸引子图形都分布在“虚拟的动态AVNFRP界线”下方,并表现为B线斜率均小于“虚拟的动态AVNFRP界线”,并且落在其下方的“心室区域”中。这与房颤伴室性早搏的图形得到相互印证。

 窦性心律伴室性早搏的图形

窦性心律伴室性早搏的图形

左图是室上性早搏伴差传,差传“早搏前点”的B图位于虚拟的动态AVNFRP界线之上;右图是室性早搏,室性早搏“早搏前点”的B图位于虚拟的动态AVNFRP界线之下。

小结

心电散点图所提供的动态AVNFRP界线是鉴别房颤伴宽QRS波起源的重要参照。房颤的图形呈扇形,扇形的边缘是动态AVNFRP界线,其与X轴成夹角。室上性心搏都分布在动态AVNFRP界线之上,只有室性心搏才能分布在动态AVNFRP界线的下方,图形形态与动态AVNFRP界线形态无关,是房室分离的图形表现。如果室上性早搏的联律间期大于房室结不应期则其吸引子图形分布于动态AVNFRP界线上方,与房颤的扇形重叠。差传的联律间期有“趋短”的特征,因此其“早搏前点”吸引子图形贴附于代表动态AVNFRP界线的扇形边缘,与扇形边缘的形态一致。房颤伴预激为经旁路房室连续传导,由于旁路不应期“全或无”的电生理特性,使预激传导的房颤扇形图边缘与X轴平行,使之有别于经房室结下传的房颤。

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