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循证医学的概念和临床血液学的关系

循证医学   血液学
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循证医学的概念

近年来,循证医学(evidence-based medicine,EBM)在国际临床医学领域内得到了迅速发展。其核心思想是:任何医疗干预都应建立在新近最佳临床科学研究证据(current best evidence)的基础之上。简言之,即是遵循证据的临床医学,目的是使临床医疗决策的科学化。

循证医学的思想起源可追溯到古希腊。但长期以来传统的临床实践模式仍停留在掌握理论知识加个人临床经验的基础上,并且临床医学研究方法长期停留在分散的和个别的观察性研究和临床经验总结上。这种实践模式难以提高临床医学水平。20世纪上半期,人类对疾病的诊断和治疗决策往往将动物实验获得的结论直接应用于临床,结果发生了不少问题,由此逐渐认识到动物实验不能代替人体实验。1948年在英国医学研究会领导下开展了世界上第一个临床随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)肯定了链霉素治疗肺结核的疗效,RCT的出现是临床医学研究的一个里程碑,目前大样本、多中心的RCT与过去分散的、个别的观察性研究和临床经验总结相比,大大提高了临床研究的真实性,也成为近代开展循证医学证据的主要来源。20世纪70年代,临床流行病学的发展建立了一整套评价医学文献的方法,在循证医学发展中起了重要作用。

1979年英国Archie Cochrane提出要将各领域的RCT通过META分析进行定量综合,成为系统综述(systematic review)。系统综述的出现为临床提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的干预措施,被认为是临床医学研究发展史上又一个重要里程碑。由于现有的系统综述无论在数量或质量上均不能满足临床实践和医疗决策的需要。为了生产、保存、传播和更新临床医学各领域防治效果的系统综述,以满足临床实践的需要,各国临床医学专家决定联合起来,于1992年首先在英国成立Cochrane中心,1993年成立国际Cochrane协作网,1999年3月经国际Cochrane协作网正式批准注册,在原华西医科大学成立我国的Cochrane中心,成为世界上第13 个Cochrane中心。近十多年来循证医学发展十分迅速,1992年仅有一篇文章提到EBM,到2000年提到EBM文章已多达上万篇。目前循证医学已深入临床各领域,循证医学的理论体系和实践方法已逐渐形成,对临床医学已产生巨大的影响,正在逐渐改变临床医师的实践模式,进入循证医学的时代。

实践循证医学有几个观点必须阐明:①循证医学的重点是关心临床干预的效果,患者结局的改变以及有关干预效果证据的质量,但并不排斥临床医学研究中基础研究的重要性。因为大量生物医学研究涉及基础研究和实验技术,只有少数研究涉及临床干预的效果。但基础研究将为临床研究提供许多新的信息,没有基础研究,临床研究不能深入。②循证医学强调随机对照研究和根据所收集高质量的RCT所作的系统综述作为临床实践的可靠依据,但决不排斥设计良好的非随机对照研究所获得的证据,只是它们的权重不同,按权重高低,将证据依次分为五级:第一类错误(假阳性)和第二类错误(假阴性)较低的随机对照临床试验,第一、二类错误较高的随机对照临床试验,非随机同期的队列研究,病例对照研究,病例系列分析。③循证医学强调科学的证据以及证据的质量,但并不排斥专家临床经验的作用,因为临床情况十分复杂,并不是所有的临床干预决策都能找到质量很高的证据,有时甚至根本没有证据可以找到。对这些临床问题,专家意见就十分重要,在实践指南形成过程中征求专家意见就成为一个非常重要的步骤。

临床研究证据的来源和分级

实践循证医学一个非常重要的问题是如何获得证据。循证医学资源的主要类型为:系统综述、META分析和实践指南(practice guideline),以及针对某一临床具体问题具有科学证据的原始医学文献。前三者称为二次研究证据,后者称为原始研究证据。目前全世界约有2万余种生物医学期刊,每年发表200余万篇文章,约有10%文章可为临床医师实践循证医学提供直接科学证据。

当前,国际上经过专家严格筛选和评价所获得最新最佳证据主要有四大来源:①Cochrane图书馆(Cochrane Library)(网址:http//www.cochrane.org):Cochrane Library是电子出版物,每年4期,可以提供系统综述的来源。②美国内科医师学院(American College of Physicians)组织了一个杂志俱乐部(Journal club),即ACPJC:从1991年起对国际上著名的30余家医学杂志发表的论著,由临床流行病学、临床有关学科及方法学专家进行系统分析与评价,对结论真实而有临床实用价值的文章,以结构摘要的形式二次出版,并附有专家评述,发表于Annalsof Internal Medicine,通常符合标准的文献仅占2%。③循证医学杂志:著名的临床流行病学家Sackett教授1995年受聘于英国牛津大学,建立了英国循证医学中心,主编了《循证医学》专著,及由英国医学杂志和美国内科医师学院联合主办的《循证医学》杂志,也可获得临床医学研究的最佳证据,是二次发表的摘要文献加专家评述(网址:http//cebm.bmjjournal.com)。建立在原华西医科大学的中国循证医学中心主办的《中国循证医学》杂志,已于2001 年6月创刊,为我国临床医师提供大量最佳证据。④《临床证据》(Clinical Evidence)专集:这是由美国内科学会和英国医学杂志联合主编的最佳临床研究证据集,每年出两集的综合性资料,所收集的资料涉及临床各有关学科和重要疾病的研究成果,对实践循证医学有重要参考价值。

临床研究证据可根据其来源、科学性和可靠程度的强弱,依次分为5个等级(Ⅰ~Ⅴ),再根据推荐使用情况分为4个推荐级别(A、B、C、D)。

临床研究证据的分级

临床研究证据的分级

临床血液学今后发展方向是循证血液学

循证医学和临床血液学发展有密切关系。临床血液学是研究造血系统疾病诊断、治疗和预后估计的临床学科。要提高临床血液学的水平,就必须在造血系统疾病的诊断、治疗以及预后估计中实践循证医学,也就是说临床血液学今后发展方向是循证血液学。循证医学在我国临床医学界还是刚刚起步,任务相当艰巨。首先需要在临床血液界中普及循证医学的原理和方法;在造血系统疾病中实践循证医学,就需要收集大量“最新最佳证据”,这就给临床血液学研究者提出了要求,要提供大量高质量的RCT文章,以及大量以RCT为基础的系统综述,为临床血液界实践循证医学打下基础。但目前情况尚不尽如人意,质量较高的RCT文章还很少,采用临床流行病学方法对诊断试验的评价还不普遍,需要广大临床血液工作者经过艰苦的努力才能为实践循证医学铺平道路。

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