1. TSU.TW
  2. 血液病学
  3. 基础与理论
  4. 循证医学与临床血液学

以循证医学为基础的临床实践指南的编制过程

编制以循证医学为基础的临床实践指南是一项艰巨的任务,需要在学会领导下成立专门工作组,常要经过1~2年的努力才能完成。同时需要相当的经费,如编制ITP的临床实践指南,美国血液学会共资助10万美元。

编制以循证医学为基础的临床实践指南,一般有下列步骤:

一、成立工作组:参加者包括临床专家、有关临床科研人员、基础研究者、统计学家、临床流行病学家、临床经济学家及医学决策专家等。如编制美国血液学会的ITP临床实践指南工作组共15位成员,其中13位是血液学家,能代表美国血液学会,分别来自医学院校、ITP的科研机构,和第一线的私人医师;有儿科医师,也有成人内科医师,其他还包括临床流行病学家和指南方法学家。工作组成立后需要讨论疾病的诊断标准,制订指南适用范围,指南的编制步骤以及文献检索的标准等。

二、收集文献和系统评价:应当广泛收集文献,不要有遗漏。如ITP临床实践指南从MEDLINE database 1966~1994年,除了综述、信件及少于5例的病例报告以外,共收集到581篇文章。有些资料也可由药厂提供,或直接和作者联系。每篇文章均要按临床流行病学方法进行评价,然后对文献进行综合,对每项临床证据按照来源、科学性和可靠程度进行分级,并提出推荐级别,以助临床医师选择时参考(见表9-1)。

三、征求专家意见:并非所有的临床问题均能获得设计很好的RCT文章以及由此得到的系统综述,因此指南的产生尚须借助于专家的意见。例如ITP的临床实践指南所收集到的临床证据多数是Ⅳ级和Ⅴ级证据,并且有不少诊断问题缺乏有关文献,因此征求专家意见非常重要。美国血液学会采用RAND积分法,设计1300个以上的临床问题组成41页的调查表,由工作组专家单独完成,不进行讨论。对ITP的诊断和治疗意见征求是否“应当给予”、“可给,也可不给”、“不需要给予”或“不应当给予”,由工作组专家打分:1~9分。1分表示强烈不同意,9分表示强烈同意,中间分数表示同意或不同意的程度,然后计算平均积分。平均积分在1. 0~3. 0分表示该项诊断、治疗意见不合适、不需要,7. 0~9. 0分表示该项诊断、治疗意见是合适的、必需的,3. 01~6. 99分表示不能肯定是否合适或需要。并按标准差来表示专家内部一致性,A表示完全一致,B表示高度一致,C表示中度一致,D表示中度不一致,E表示高度不一致。如平均积分“1. 5,A”表示对该项诊断治疗意见专家组成员一致同意认为不需要和不合适;“7. 5,D”表示该项诊断治疗意见总的看来是合适的、需要的,但专家组成员之间意见的差异较大。现举ITP实践指南为例,下图示专家组成员的平均积分认为儿童ITP患者给予观察性治疗是合适的,从图示说明儿童ITP患者的无出血倾向或仅有轻度紫癜,血小板在30×109/L以上,可以给予观察,不必要给予肾上腺皮质激素治疗,这种治疗决策是合适的,因其平均积分均超过8。

认为儿童ITP患者采用观察性治疗

认为儿童ITP患者采用观察性治疗

是合适的平均积分

◆无出血倾向,■有轻度紫癜,▲明显出血倾向,●致命出血倾向

亦可由专家无记名投票获得最佳治疗意见。如成人ITP患者内科治疗无效成为难治性病例,到底多久应考虑切脾治疗:从下图示绝大多数专家认为是4~6周,并且和血小板减少的严重度有关,血小板数在50×109/L以上多数专家不主张切脾。

 示成人ITP患者内科治疗无效何时应做切脾治疗的专家投票意见

示成人ITP患者内科治疗无效何时应做切脾治疗的专家投票意见

◆血小板数<10×109/L,●血小板数(10~30)×109/L,▲血小板数(30~50)×109/L,■血小板数(50~100)×109/L

注:因有一专家始终不同意切脾治疗,因此满票是10票

四、考虑所形成的诊断治疗意见在实施过程中的政策问题和临床应用的实际问题。因为上述步骤完全是从学术角度考虑,一项好的实践指南应具有科学性,同时还应具有实用性。因此,需要考虑政府政策、医疗保险政策、伦理问题、患者和社会反应及接受能力、成本效益、各种医疗机构条件、患者依从性等。

五、将形成的实践指南草稿送到全国有关专家及有关机构,征求对科学性与实用性的意见和建议。最后由工作组集体讨论,取得一致意见,形成实践指南。并报请有关学会批准,有关药厂要回避。

六、将形成的正式文件印成各种版本,可以全文发表,包括详细的证据来源及评价,这是学术性的;也可以摘要形式发表结论性建议,助临床医师执行之用;也可印成通俗小册子供患者选用推荐意见。

七、实践指南正式文件形成后,还需要定期修订。要根据每年出现的新文献、新证据不断修改、完善原订的版本。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/11598.html

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学

  • 循证医学的概念和临
  • 系统综述和META分析
  • 以循证医学为基础的
  • 循证实验医学与临床
医学医院知识
本文图片集

循证医学与临床血液学

  • [AD]
搜索 回顶部