G-6-PD缺乏症诊断与鉴别诊断

G-6-PD缺乏症以急性溶血表现多见，任何年龄均可发病，男性症状明显，临床诊断时应特别注意有无溶血诱因和相关病史及家族史、有无酱油尿。实验室确诊指标是直接测定红细胞G-6-PD酶活力。

临床诊断

判断溶血症状

一、急性溶血症状：最典型的症状是短期内出现贫血、疲倦、酱油尿。主要表现为血红蛋白和红细胞计数急剧下降，出现皮肤巩膜黄染，尿液呈酱油色或浓茶色，可伴有畏寒、发热、呕吐、腰腹疼痛等。严重溶血者特别是并存肝肾疾病者可出现溶血危象或肾功衰竭。蚕豆病患者在急性溶血发作期间脾脏可能出现轻度增大。新生儿溶血者总胆红素高于150μmol/L。

二、慢性溶血症状：仅见于CHA型（WHOⅠ型，CNSHA），有血管外慢性溶血表现，在无明显诱因存在时，持续存在不同程度的贫血、脾大、网织红细胞增高、未结合胆红素增高，可有胆结石等并发症。在有感染、用药等溶血诱因存在时，可以加重溶血症状。

三、溶血表现性别差异：发生急性溶血的患者以男性多见，家系中男性患者症状明显严重。女性纯合子可表现为CHA，女性杂合子中约有10%的人可发生急性溶血。

四、有溶血自限性：G-6-PD缺乏症所致急性溶血的特点是具有自限性，即当溶血达到一定程度，引起溶血的诱因虽未解除，溶血过程不再发展，恢复过程长短与患者酶缺乏程度有关。

查找溶血诱因

存在下述可导致G-6-PD缺乏者发生急性血管内溶血的诱因，发病的潜伏期越短，症状越严重。

1. 蚕豆：近期（通常1～2天内，最长可在1周左右）食用蚕豆或蚕豆制品；母亲食用蚕豆后，患儿吸吮其母乳而发病；国外报告蚕豆开花期接触或吸入花粉也是潜在诱因。
2. 感染：近期患病毒或细菌性感染，如病毒性呼吸道炎、肺炎、传染性肝炎、传染性单个核细胞增多症、伤寒、败血症等。
3. 药物：近期使用药物后出现急性溶血症状。小儿接触含萘防虫剂（樟脑丸等）保存的衣物被褥后发生溶血。
4. 其他诱因：过强体能锻炼、过度疲劳、糖尿病性酮症酸中毒、心肌梗死、手术麻醉等因素也可促发患者急性溶血。

询问相关病史、家族史、籍贯

患者或其血缘亲属有新生儿黄疸史、有急性溶血史或CHA。国内患者籍贯多见于华南、西南地区。

实验诊断

G-6-PD酶活力定量测定是特异性的确诊指标，非特异性指标可以辅助诊断，临床常用酶活力测定和荧光斑点试验。

特异性诊断指标

一、G-6-PD酶活力定量测定：确诊依据，直接定量测定红细胞G-6-PD催化反应的产物NADPH含量。男性患者酶活力大多显著下降，残余酶活力低于10%以下的Ⅱ型变异型在我国居多。女性杂合子酶活力下降一般不明显，女性纯合子酶活力可明显低下。G-6-PD是典型的年龄依赖性酶，细胞越年轻则酶活力越高，所以在溶血发作后期、近期输血等状态下检测酶活力，可能影响真实酶活性测值。解决方法：做G-6-PD/6PGD比值纠正、低渗溶血测值纠正，或3个月后复查酶活力。

二、G-6-PD酶活力定性分析

1. 荧光斑点试验：G-6-PD严重缺乏者红细胞内NADPH生成量少，反应30分钟不出现荧光；G-6-PD中度缺乏者在10～30分钟出现荧光；而G-6-PD活性正常者10分钟内即出现荧光。高网织红细胞、溶血发作期、新生儿、女性等因素可导致假阴性。
2. 硝基四氮唑蓝纸片法：浅黄色四氮唑蓝（NBT）在NADPH向吩嗪硫酸甲酯（M-PMS）递氢反应中还原为紫色甲月替（formazan），反应滤纸片在G-6-PD活性正常者、中度缺乏者和严重缺乏者分别呈现紫蓝色、淡紫蓝色和红色。
3. 红细胞G-6-PD洗脱染色法：缺 乏G-6-PD的红细胞中高铁血红蛋白不能立即被还原，遇氰化物后形成氰化高铁血红蛋白，易被过氧化氢洗脱，致使红细胞经染色后呈不着色的空影。正常人空影红细胞＜10%，G-6-PD杂合子约50%，纯合子在75%以上。适用于女性杂合子的检出。

三、酶变异型分析：1967年WHO推荐的酶变异型分析指标包括酶活力、对G6P和NADP的Km 和Vmax、同类底物利用率、酶的热稳定性、电泳迁移率、最适pH等。

四、基因突变型分析：使用限制性酶切、PCR、变性梯度胶电泳、直接测序等方法，可以鉴定G-6-PD基因突变类型和多态性，也可用于产前诊断。

非特异性诊断指标

一、高铁血红蛋白还原试验：以高铁血红蛋白还原率间接反映磷酸戊糖旁路代谢状态。G-6-PD显著缺陷者还原率＜30%，中间型为31%～74%，在正常人＞75%。

二、变性珠蛋白（Heinz）小体生成实验：G-6-PD缺陷的红细胞抗氧化能力减弱，在氧化剂作用下，血红蛋白等含巯基物易变性生成Heinz小体。G-6-PD显著缺陷者阳性细胞＞28%，正常人＜28%。

三、GSH含量测定：G-6-PD缺乏患者通常测值为正常值的60%～78%，蚕豆病现症者在50%以下。

四、其他：①血象、胆红素、尿检（血红蛋白尿阳性、尿潜血阳性）等符合溶血指征。②红细胞形态学：急性溶血期外周血红细胞形态可有一些非特异性的改变，见红细胞大小不等、有核红细胞、嗜多染性红细胞和红细胞碎片，也可见少量口形、棘形红细胞。少数患者红细胞涂片可见少量“咬痕”细胞。

鉴别诊断

CNSHA：除了G-6-PD缺乏症Ⅰ型CHA以外，其他绝对多数红细胞酶病也都属于CNSHA，有相同的非球形红细胞性的慢性溶血临床症状，需直接酶活力测定予以鉴别。

合并症：有些G-6-PD缺陷症患者合并另一种可导致溶血或黄疸的红细胞遗传缺陷，症状严重，非急性溶血发作期可有高网织红细胞、高胆红素、脾大等慢性溶血表现，需做溶血系统分析并家系调查予以排查和确诊。已报告的合并疾病有遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血、GPI缺陷、PK缺陷、先天性红细胞生成不良性贫血（CDA）和Gilbert综合征等。

急性溶血：发生急性血管内溶血的遗传因素还包括除G-6-PD以外的其他红细胞氧化还原代谢酶缺陷，需做特异性酶活力测定加以鉴别。