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丙酮酸激酶缺乏症的诊断与鉴别诊断

丙酮酸激酶(PK)活力测定是确诊的特异指标,临床对贫血症状的判别、家族史询问等可辅助诊断。

临床诊断

  1. 符合CNSHA诊断 具有血管外溶血指征,有慢性贫血、黄疸、脾大,幼儿可有肝大。通常Hb 在60~120g/L,网织红细胞计数在2. 5%~15%,非结合胆红素升高。排除红细胞膜病和血红蛋白病及继发性PK缺陷因素。贫血和脾大程度可能与患者自觉症状不相平行。
  2. 近期有感冒、感染、过劳、妊娠等加重病情的因素。
  3. 可有新生儿黄疸病史,父母一般无症状,血缘同胞可有相同症状。
  4. 可伴有胆结石。病程较长者常可查出副脾。少数患者有髓外造血灶,常位于扁骨缘、胸腺等部位。有些长期贫血的成年患者可出现下肢溃疡或内踝侧下肢皮肤粗糙。

实验室诊断

PK缺乏症特异性诊断实验

PK酶活力直接测定和荧光定性试验为临床常用诊断指标。

一、PK酶活力测定:为确诊定量指标。通常PK缺陷杂合子酶活力在正常值的50%~75%;纯合子酶活力下降幅度差别很大,中度、轻度贫血者残余酶活力多为30%~50%,重者酶活力小于30%甚至完全丧失。

PK活力测定易受下述因素干扰,出现活力测值正常或偏高的结果。

  1. 高网织红细胞计数:因为细胞越年轻,酶活力越高;
  2. 近期输血:献血员正常红细胞PK掩盖患者酶缺陷;
  3. 测定样品污染白细胞:白细胞中PK活力比红细胞高300倍;
  4. PKM2影响:在幼稚红细胞才有的M2亚型同工酶在病变红细胞中复又出现;
  5. 特殊变异型表现:可能酶活力正常而酶稳定性等理化性质改变。

解决对策:①对高度PK疑诊而酶活力无明显下降者,可同时进行荧光初筛试验、低底物利用率测定、酶稳定性测定等酶学指标分析;②同期进行家系调查;③输血3个月后复查酶活力。

二、PK荧光斑点法初筛试验:为定性试验。正常值为20分钟内荧光消失;PK缺陷中间值(杂合子)荧光在25~60分钟消失;PK严重缺乏值(纯合子)则60分钟以上荧光仍不消失。该操作较为简便,可作大样本筛查试验。干扰酶活力测定的因素也可以干扰本项测定。

三、低底物利用率[PK(L)]:PK(L)的实验条件更接近细胞微环境,某些PK变异型在常量底物测值时无明显变化,但PK(L)显著下降,可作为PK缺陷的确诊指标之一。

四、PK热稳定性试验(TST):在53℃、60分钟实验条件下,可检出PK活力无明显变化而PK热稳定性下降的PK变异型。

五、其他PK生化变异型分析参数:

  1. 对底物PEP、ADP的米氏常数(Km)和最大反应速率(Vmax);
  2. 同类底物(CDP、GDP、UDP)利用率;
  3. 变构剂FDP激活度;
  4. ATP抑制试验;
  5. 2,3-DPG含量;
  6. pH反应曲线与最适pH(OpH);
  7. 电泳迁移率。

六、突变基因分析:用分子生物学分析方法鉴定PK基因缺陷类型和多态性连锁关系,可以更直接确定PK缺陷,了解突变型与表型的关联,进行产前诊断研究。由于PK突变类型非常多而绝大多数突变的发生频率很低,所以分子生物学诊断尚不能普及为常规实验。

PK缺乏症非特异性溶血筛查实验

  1. 红细胞形态学:多数无明显改变,贫血严重者出现红细胞大小不均、异形红细胞、嗜多染性红细胞。部分患者红细胞体积偏小,中空淡染区缩小,细胞深染、少量球形变化。约15%患者血涂片可见到典型的小棘球形红细胞,数量不等,可以是偶见,也可以超过5%,切脾后棘形红细胞明显增多。棘形红细胞虽非特异,但可作为PK缺乏症诊断提示。
  2. 血象:除了显示Hb下降,网织红细胞增高以外,部分患者MCV可轻度下降,MCH可不同程度升高。如果患者缺乏叶酸,可掩盖这些变化。
  3. 红细胞渗透脆性:75%的患者红细胞渗透脆性正常,但是有些重症患者可表现红细胞渗透脆性增高。
  4. 红细胞包涵体:部分患者红细胞包涵体试验呈阳性,但Heinz小体生成试验阴性。

鉴别诊断

  1. 部分PK缺乏症外周血涂片有细胞体积偏小、深染变化,有些伴有红细胞渗透脆性升高,易误诊为遗传性球形红细胞增多症(HS),应做家系分析予以鉴别。
  2. 反复输血患者可出现Coombs试验阳性特别是C3补体阳性,应根据激素疗效和溶血特异性诊断指标对原发病与继发现象加以甄别。
  3. 患者生长在胸骨扁骨缘等部位的髓外造血灶常被误诊为肿瘤、结核,受到手术切除创伤性误治。需做详细的影像学检查和相关疾病检查,结合溶血试验结果综合分析。

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