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丙酮酸激酶缺乏症的治疗

丙酮酸激酶(PK)缺乏症无有效对因治疗方法,以支持疗法对症处理为主。

输血

由于PK缺陷患者2,3-DPG蓄积,可有效增加血红蛋白释氧量,慢性贫血过程对贫血缺氧产生一定耐受和适应性,因此是否输血不能以血红蛋白水平作判断,而应根据患者对贫血耐受等临床表现做治疗选择。国外学者主张如果血红蛋白稳定在60~80g/L,可以不输血。但是严重贫血特别是在1岁前需要输血治疗。在感染、妊娠等应激状态加重贫血时也需输血。

PK缺乏症孕期一般可以耐受,贫血严重时需要在产前或产后输血。严重贫血孕妇可能出现胎儿发育滞缓,但是孕妇输血似乎不能减轻新生患儿贫血。

反复输血可发生同种免疫性溶血、血源性病原菌感染和铁过载,加重病情,所以要掌握输血指征。

药物治疗

  1. ATP:PK缺陷病理机制为能量代谢障碍,选用ATP口服制剂,对部分患者改善病症有一定作用。
  2. 膜稳定剂:维生素E、阿魏酸钠等。PK缺乏症有2,3-DPG蓄积,影响糖酵解和戊糖通路代谢,间接影响细胞还原状态、细胞内环境和细胞膜的稳定性,膜稳定剂有辅助治疗作用。
  3. 造血原料药物:叶酸、维生素B12等。增加患者骨髓造红对溶血代偿能力,预防溶血危象。
  4. 铁螯合剂:去铁胺、去铁酮等。反复输血者应同时应用铁螯合剂,以避免继发铁过载。国外文献报告即使不输血的PK缺乏患者也会发生铁过载,也需要铁螯合剂治疗。
  5. 抗血栓药物:阿司匹林、双嘧达莫等。脾切除术后血小板明显升高,≥800×109/L时应服用抗血栓药,防止血小板凝聚形成血栓。

脾切除术

脾切除手术对改善贫血的疗效报道不一,多数切脾者获得明显改善,重度溶血患者术后减少输血量或无需再输血。国外统计PK缺乏症切脾术后可以提高Hb 10~30g/L。上海长海医院收治患者中切脾显效者Hb最多可提高60g/L。部分脾栓塞最多将Hb提高20g/L,不能明显改善溶血性贫血症状。

是否选择切脾术,应视脾大程度、质感、贫血轻重、输血频率来确定。手术适应证主要为不能耐受贫血的患者包括被迫终止妊娠的孕妇、依赖输血的患者和需要做胆囊摘除术的患者(以减少患者分别做两次手术的痛苦和费用)。原则上3岁前不宜手术,除非是依赖输血的重度患儿。患者术前术后均应预防肺炎球菌、流感杆菌和脑膜炎双球菌等细菌性感染。有学者强调术后败血症比反复输血铁过载更危险。

据报道切脾术后仍有可能发生胆结石、再障危象、溶血危象,孕妇切脾后仍可出现先兆子痫、胎儿生长迟滞等。在PK缺乏症患者,切脾术后血小板明显增高持续的时间要长于红细胞膜病(如HS)切脾术后。如果使用抗肿瘤抗代谢药物(羟基脲、苯丁酸氮芥等)抑制血小板生成,极易造成骨髓抑制,三系造血全面下降,即使停药,贫血恢复时间也很漫长。

造血干细胞移植

经济条件允许、治疗条件符合时可以考虑选择。国外报告一例同胞间移植成功病例,国内笔者诊断1例PK缺乏患儿在上海儿童医学中心接受异基因造血干细胞移植,术后3个月复查PK酶活力恢复正常、血象恢复正常,近期疗效显著。

转PK cDNA做基因治疗目前仍限于动物实验。(李津婴)

附:丙酮酸激酶缺乏症相关数据查询网站:

http://www. interscience. wiley. com/jpages/1059-7794/suppmat

http://www.pklrmutationdatabase.com

http://pymol.sourceforge.net/

http://expasy.org/spdbv/

http://www.hgvs.org/mutnomen

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