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Rh血型不合溶血病的研究

Rh血型抗原来自第1对染色体上3对高度连锁的等位基因编码的6个抗原,即CcDdEe。Rh血型系统中,以D抗原性最强,其次为E抗原。具有D抗原(DD和Dd)即为Rh阳性,无D抗原(dd)则为Rh阴性。Rh血型不合溶血病主要见于母亲为Rh阴性而胎儿为Rh阳性,并具有D或E抗原。母亲孕期胎儿红细胞进入母体先被巨噬细胞所吞噬,在巨噬细胞调理和抗原提呈作用下,经过相当长时间(2~6个月)才能释放出足够量的Rh抗原,并刺激相应的淋巴细胞产生抗Rh抗体。母体首次产生的抗D抗原IgM含量低,且存在时间短,亦不能通过胎盘,并不对胎儿构成威胁。但当致敏孕妇再次怀孕具有Rh血型阳性胎儿后,一旦胎儿红细胞进入母亲,即迅速产生大量IgG型抗Rh抗体,通过胎盘致胎儿或新生儿发生溶血性贫血。Rh阴性在白种人占15%,黑人占5%,我国汉族中仅占0. 2%~0. 5%,我国某些少数民族却占5%以上。北京儿童医院从1974~1994年20年间共收治Rh溶血病71例,占新生儿溶血病的4. 6%,其中母亲为Rh阳性的溶血病占1/4。

病因和发病机制

胎盘作为屏障可阻止胎血进入母体血循环,但仍可发生少量的渗透(经胎盘失血)。一旦胎儿红细胞抗原与母亲不合,使母亲产生相应的同种血型抗体(均为IgG型),经胎盘输入胎儿体内后作用于胎儿(或新生儿)红细胞,从而导致溶血。

应用酸溶解技术可测出在妊娠3个月时,约有1/15孕妇血循环中出现胎儿红细胞。胎儿红细胞渗透至母体内的比例及胎盘失血量随着妊娠的进展而增加,至分娩时达75%的胎儿红细胞可渗透到母体内;因子宫肌肉收缩逐渐增强,胎盘失血量于分娩时达到其峰值。在正常妊娠期间,胎盘失血量一般不超过0. 1ml,但于分娩时,可能有大约0. 2ml的胎血进入母体血循环,从而增加母体同种免疫机会。侵入性产科操作(如人工流产和剖宫产等)、宫外孕、妊娠高血压综合征、前置胎盘及胎盘早剥等可显著增加胎盘失血量,并进而增加母体对胎儿红细胞致敏可能性。此外,某些产科检查,如羊膜穿刺术及绒毛取材术亦可致胎盘失血量增加。临床研究报道1200例孕妇于32~38周行羊膜穿刺术,其中2. 3%胎儿胎盘失血量超过0. 1ml,1. 8%胎盘失血量超过1ml。11例行绒毛取材术孕妇血循环中均可检测到胎儿红细胞抗原。大量胎盘失血(失血量>25ml)见于0. 1%孕妇,其原因未明,可能与母体受创伤有关。值得指出的是,有输血史的孕妇体内可产生抗Rh血型系统中次要抗原,如c、C、E或Kell抗原的同种抗体,上述抗体可能为部分新生儿溶血病病因。

Rh溶血病除有骨髓代偿增生外,还有发生于肝脾的髓外造血,致肝脾肿大和外周血出现大量有核红细胞。严重者可出现门静脉和脐静脉高压及肝功能损害,继而引起血浆白蛋白降低、腹水及全身性水肿。尽管胎儿时期溶血明显,但由于间接胆红素可通过胎盘进入母体,故不易引起明显的高胆红素血症,刚出生时的新生儿黄疸一般不很明显,由于溶血持续发展,新生儿转运间接胆红素的白蛋白水平有限,肝内葡萄糖醛酸转移酶活性低下,产生葡萄糖醛酸胆红素减少,加之YZ2种转运蛋白缺乏,使胆红素从肝细胞转运至胆管系统发生障碍,故新生儿血浆间接胆红素可于出生几小时后迅速增高,如果新生儿的血浆间接胆红素浓度过高,持续过久,它可通过血脑屏障进入中枢神经系统的基底核、视丘下核、大脑半球的灰质和白质等处而发生脑病(核黄疸),导致死亡或严重后遗症。

临床表现

Rh溶血病多于第二胎发病,其临床表现取决于胎儿红细胞破坏速度和红细胞生成的代偿程度。轻症者仅表现为轻度贫血伴轻到中度黄疸。重症者贫血、黄疸、肝脾肿大明显且进行性加重,易发生高胆红素血症所致的脑损伤(核黄疸),重症者可表现为胎儿水肿综合征致宫内死胎或产后死亡。

一、黄疸

在日光或白色荧光灯下最易发现黄疸。1g降解的血红蛋白产生35mg胆红素,重度溶血的患儿因无力处理过多的胆红素而出现重症黄疸。重症黄疸多于生后24小时出现,48小时黄疸加重,随之出现肝脾肿大、贫血或伴有出血。

二、胆红素脑病

新生儿发生高非结合胆红素血症时,游离胆红素通过血脑屏障,沉积于基底神经核、丘脑、丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、小脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位,抑制脑组织对氧的利用,导致脑损伤,称胆红素脑病,以往也称为核黄疸。血清胆红素如升至342μmol/L(200mg/L)则发生核黄疸,即非结合胆红素对中枢神经系统毒性所致脑病的先兆,由血红素降解而来的非结合胆红素是一种极性化合物,不溶于水,此种极性分子可进入脑部。胆红素对脑的损害由其在脑内的沉积引起,取决于以下三种机制:①在“生理性高胆红素血症”时,胆红素也可连续通过血脑屏障,但多数情况下不引起永久性神经损害;②在病理条件下,血浆游离胆红素明显增加,使进入中枢神经系统的胆红素明显增加,胆红素与神经细胞结合并沉积于先前提及的脑组织部位;③某些致病因素如感染、酸中毒、缺氧和失水等可进一步损伤血脑屏障,增加胆红素向脑内渗透,此时更易发生核黄疸。早期表现为肌肉松弛、吮吸反射消失和嗜睡,继而肌肉痉挛、抽搐或角弓反张。严重者多于发病数日因呼吸衰竭而死亡。重症患儿2~3个月后发生大脑瘫痪、手足抽动、耳聋及智能低下等持久性后遗症。

三、溶血与贫血

溶血为进行性,一般不甚明显。随黄疸消退,贫血可能逐渐明显。轻症者出生时无或仅有轻度贫血,而出生后贫血可渐加重。中度贫血约在出生5~8天后才较明显。重度贫血者常伴肝脾肿大。由于体内抗体存在时间较久而发生持续缓慢溶血,在出生后3~6周可发生“晚期贫血”,血红蛋白可降至50~60g/L。妊娠34周以上,出生后48小时内Hb<160g/L,49小时~7天Hb<145g/L,一周后Hb<100g/L者为新生儿贫血。

四、胎儿水肿综合征

重度贫血者可并发充血性心力衰竭、水肿、腹水和胸腔积液,构成胎儿水肿综合征,大多数于出生后数小时内死亡或死于宫内。部分胎儿水肿综合征患儿并无贫血表现,但存在严重低蛋白血症,原因未明。

五、其他

少数病例可出现严重血小板减少症和低血糖,前者可能为红系前体细胞的增殖影响了粒系与巨核系细胞的成熟过程;后者与血中胰岛素含量增高有关,此二症状为预后不良的表现。产妇的并发症包括羊水过多和先兆子痫;死胎后可继发DIC。

实验室检查

1.血象

可出现不同程度贫血、网织红细胞增高及血小板数降低,血涂片可见红细胞大小不均,多嗜性红细胞、有核红细胞及球形红细胞增多(ABO溶血时更常见)。溶血时可有不同程度白细胞增高,可见核左移。

2.骨髓象

新生儿溶血病的骨髓象主要表现为红细胞系统过度增生,粒系统比例相对减少。骨髓穿刺检查仅在高度怀疑溶血以外的其他疾病时进行。

3.血清胆红素水平增高

脐血血清胆红素>40mg/L提示溶血严重,50~150mg/L时核黄疸发生率约3. 3%,151~300mg/L时发生率为18%,>300mg/L时发生率约50%,羊水因有胆红素而呈黄绿色。

4.血型鉴定

Rh溶血病血型鉴定:母亲为Rh (-),子女为Rh(+),父亲为Rh(+)[或母亲有Rh (+)输血史]。同样的Rh血型不合,母子ABO血型相同比不相同者容易发病。推测因母子ABO血型相同时,进入母体的胎儿红细胞(含Rh D或E抗原)不被迅速破坏,使Rh不合的胎儿红细胞对母体的刺激时间延长,母体更容易产生抗Rh抗体。

5.免疫学检查

Rh溶血病抗体是来自母亲血清中抗Rh的IgG抗体,产后诊断主要检查:①若新生儿间接Coombs试验阳性及直接Coombs试验阳性,表示其红细胞上及血清中有不完全抗体,大多为Rh血型不合所致,结合临床即可确诊;②用Rh阳性(及阴性对照)红细胞,通过直接Coombs试验和木瓜酶试验检查母体血清有无不完全抗Rh抗体。如果夫妇、母子ABO血型相合而Rh血型不合,可用新生儿或其父红细胞检查母体血清有无不完全抗体。

6.超声检查

目前预测胎儿贫血最好的无创伤检查方法是应用多普勒超声评价胎儿大脑中动脉(MCA)收缩速率的峰值。研究显示,胎儿贫血时由于血液黏稠度降低,大脑中动脉收缩速率会增加,根据大脑中动脉增加的收缩速率能较准确地预测胎儿贫血状况有文献报道,当选择MCA峰值为正常值的1. 5倍作为阈值时,检测出胎儿贫血但无水肿的平均敏感度为100%,假阳性率为12%。结合临床对诊断有辅助意义。

7. Rh溶血病产前诊断

Rh溶血病的产前诊断包括下列各点:①妊娠史和输血史:注意既往妊娠有无流产和新生儿黄疸等。初次妊娠症状较轻;妊娠次数越多,病情越重。即使既往仅有一次输血史,初次妊娠即可发生严重Rh溶血病。②孕妇及其丈夫Rh血型鉴定:如孕妇为Rh(-),应于16~20周后以Rh(+)对照红细胞及其丈夫红细胞检查孕妇血清中有无IgG型抗体及其效价,并每隔数周检测一次。③根据需要可作羊水胆红素测定。

诊断与鉴别诊断

根据病史、临床表现、血型鉴定及免疫学检查可确诊。新生儿黄疸尚需与下列几种情况相鉴别:①先天性非免疫性溶血性疾病,如遗传性球形红细胞增多症、先天性红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血和珠蛋白异常导致的溶血性贫血等;②其他非血型不合的免疫性溶血,如微小病毒B19感染导致的新生儿免疫性溶血;③新生儿水肿尚需与胎儿先天性心脏畸形、先天性遗传或代谢异常、胎儿宫内梅毒或弓形体感染等继发的胎儿水肿相鉴别。

治疗

治疗原则以预防为主。一旦发生新生儿溶血病,其治疗主要针对高胆红素血症,防止胆红素脑病的发生。

产前预防措施

(1)预防措施:

对Rh阴性的流产孕妇,特别是妊娠期已超过12周者,或在分娩Rh阳性婴儿后72小时,立即肌注抗RhD IgG 300μg,使产妇脱敏,以免因再度妊娠而发生Rh血型不合溶血病。

Avent等报道采取孕妇血浆进行非侵袭性的产前诊断(noninvasive prenatal diagnosis,NIPD),可使RhD阴性的孕妇免受抗RhD球蛋白的预防性治疗,可大大减少孕妇感染血制品输注传播病毒的风险。

(2)产前治疗:

既往有死胎及胎儿水肿史;孕妇血清抗Rh抗体效价>1:64;羊水胆血素超过7. 99μmol/L;450nm光密度读数位于第Ⅱ区上方或接近第Ⅲ区带,说明胎儿已有溶血现象,应考虑为孕母作血浆置换术,以减少抗体。有条件应于妊娠第35~38周提早分娩,以防死产。若孕周>22周,胎儿肺脏尚未发育成熟;或严重贫血,Hb<80g/L,HCT<25%,及胎儿发生水肿者可试输注O型Rh阴性新鲜浓缩红细胞至胎儿腹腔内,每次50~100ml,每2周重复一次,直至妊娠终止,红细胞可通过腹腔间皮细胞间隙进入淋巴管转至血循环。

(3)产时处理:

临产前做好交换输血准备,以自然分娩为宜,尽可能防止窒息。

产后治疗

主要目的在于防治高胆红素血症。

(1)换血疗法:

换血疗法仍为治疗严重高胆红素血症和改善神经毒性的主要方法。换血疗法可置换出新生儿体内的高浓度胆红素、致敏的红细胞及来自母体的抗体。Rh溶血病用ABO同型的Rh阴性血液,ABO溶血病用O型或患儿同型血液;且尽量使用肝素抗凝的新鲜血。所有血制品必须与婴儿红细胞及母亲血浆作交叉配型。换血量约为被换血新生儿血量的2倍,约150~180ml/kg体重,换血后继之光疗。在换血前或换血期间可给予白蛋白,结合间接胆红素,减少游离胆红素,剂量为1g/kg体重。遵守规范操作程序,则换血疗法较为安全,但应警惕以下严重并发症:①循环系统:心律失常、心脏骤停、血容量减低或增多、贫血和栓子形成等;②出凝血功能障碍:血小板水平降低或肝素过多;③代谢紊乱:血钙降低、低血糖和酸中毒等;④细菌性及病毒性感染并发症等。

胎儿水肿综合征常出现致命性贫血和充血性心力衰竭,此时不宜行换血疗法,应小量输注浓缩红细胞,控制心衰,纠正酸中毒,改善通气等。

(2)光疗:

取波长420~470nm的蓝光光源,以160~320w的光度光照裸体新生儿,可使体内的间接胆红素转化为水溶性胆红素排出体外,持续1~3天,或间歇光照,直至胆红素降至205μmol/L以下。光疗时应注意保护新生儿眼睛,且照射周身。光疗指征为:①患儿总胆红素在205~255μmol/L以上者;②生后36小时内出现黄疸并进行性加重者;③胎儿产前已证实为Rh溶血病,产后一旦出现黄疸应即行光疗;④换血疗法前后应行光疗,以避免或减少换血疗法后血清胆红素水平“反弹”。光疗期间应每6小时测定一次胆红素水平,以判断其疗效;此外,光疗并不能纠正贫血,可同时输注适量红细胞。光疗的常见并发症为腹泻、发热和皮疹;一旦出现青铜综合征则应停止光疗。

(3)药物治疗:

苯巴比妥5~8mg/(kg•d),或尼可刹米100mg/(kg•d);或二者合用以诱导肝细胞葡萄糖醛酸转换酶的活性,加速胆红素的排泄,其疗效不及光疗。

静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG),可以通过封闭单核-吞噬细胞系统的Fc受体来减轻溶血,从而降低新生儿的胆红素水平和减少换血疗法的次数。

促红细胞生成素(EPO)可以减少新生儿溶血患儿的输血。

病程和预后

重症Rh溶血病主要死因为高胆红素血病所致的中枢神经系统毒性,现在由于治疗水平的显著提高,病死率已降至不足1%。

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