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传染性单个核细胞增多症的检查诊断与鉴别

实验室检查

一、血液

大约60%~70%患者的白细胞总数达(10. 0~20. 0)×109/L,在第2~3周白细胞数达最高,维持数周。15%患者的白细胞数可超过20. 0×109/L,少数患者可减少。病程早期中性分叶核粒细胞增多,以后淋巴细胞占60%~95%,并伴有异形淋巴细胞。异型淋巴细胞于疾病第4~5天开始出现,第7~10天达高峰,大多超过20%。在小儿中,年龄越小,异型淋巴细胞阳性率越高。Downey把这种异型淋巴细胞分为3型:第Ⅰ型(空泡型):最为多见,胞体大小中等,核呈圆形、卵圆形、肾形或不规则分叶形,染色质呈斑点样排列,胞质呈深嗜碱性并含有空泡,无或有少量嗜天青颗粒,这类细胞现认为是成熟T细胞;第Ⅱ型(不规则型):胞体较大,外形不规则,核圆形或不规则,染色质不致密,胞质嗜碱性较轻,无空泡;第Ⅲ型(幼稚型):胞体较大,核圆形或卵圆形,染色质呈网状排列,可有1~2个核仁,胞质蓝色。

因只有B淋巴细胞被EBV感染,在疾病的急性期,EBV感染的B细胞增生,并分泌多克隆性免疫球蛋白(IgM、IgG和IgA),然而在第2周这些B细胞减少了。EBV感染的B细胞还可活化T淋巴细胞,大部分异形淋巴细胞是多克隆性T细胞,后者大部分为CD8亚型细胞(细胞毒性/抑制性T细胞),快速增殖的活化T细胞,转向外周血液中及广泛浸润,引起淋巴结肿大和肝脾肿大、扁桃体和增殖腺的变化。抑制性T细胞可能限制疾病的进展。血液中红细胞和血小板一般都正常。

二、骨髓

淋巴细胞可增多或正常,红细胞系、髓细胞系及巨核细胞均增生。

三、血清实验

1.嗜异性抗体

IM患者血清中含有抗绵羊红细胞的抗体。大部分学者认为嗜异性抗体试验的阳性反应是诊断成人IM绝对必要的条件。此抗体还与牛和马的红细胞作用。绵羊和马的红细胞被本抗体凝集但不溶化,而牛红细胞可被本抗体溶化但不凝集。抗绵羊红细胞的凝集效价,大部分正常人为1:28~1:56,伴有一些感染时可达1:112,注射马免疫血清的效价可达1:256。如患者的临床症状、体征和血象怀疑为IM,嗜异性抗体的效价可达1:256或更高,则可确诊。IM患者的嗜异性反应常在第2周出现,最高效价在第2~3周,可持续4~8周,恢复期继续下降,不久即消失。如临床表现似IM,但其嗜异性抗体效价低于1:256,则必须作嗜异性抗体的鉴别吸收试验(下表)进行核对。IM的嗜异性抗体可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾吸附。正常人及其他疾病之吸附试验相反,血清病则均可被牛红细胞及豚鼠肾所吸收。近年来采用玻片凝集法,用马红细胞代替绵羊红细胞,出结果较试管法快,也较灵敏。

嗜异性抗体的鉴别吸收试验

嗜异性抗体的鉴别吸收试验

2. EBV特异性抗体:较复杂,但具特异性。抗VCA抗体最早发生,首先为IgM抗体,第2周达最高,然后很快下降,代之抗VCA IgG抗体,此抗体可维持一生。80%~85%患者也有对弥漫性(D)早期抗原成分的抗体即IgG抗EA(D),高峰在第2~3周。以上2种抗体对急性IM有精确的诊断价值。抗EBNA IgG抗体在一些患者要在数周后出现,并可维持一生。抗膜抗原(MA)抗体为病毒的中和抗体,也可维持一生。

3.其他抗体:一般为自身抗体,包括冷反应性抗I抗体、抗核抗体、类风湿因子和抗肌动蛋白抗体等。

总的来说,一个初诊IM患者其血清学检查具有如下特征:①嗜异性抗体常>1:256;②高滴度IgM 和IgG型抗VCR抗体;③高滴度抗EA和④抗EBNA-1抗体阴性。恢复期患者血清中则IgM抗VCA抗体消失且出现抗EBVA-1抗体。

四、其他检查

许多患者有轻至中度肝功能异常。部分患者有蛋白尿,有时尿内有红细胞和白细胞。脑脊液压力、细胞数和蛋白可轻度增加,糖含量正常。少数患者脑脊液中含有嗜异性抗体。

鉴别诊断

由于本病的临床表现变化多端,所以必须提高对本病的警惕,以防漏诊或误诊。

诊断主要根据临床表现、特殊血象、嗜异性凝集试验及EBV抗体测定。用分子生物学技术,如原位杂交、Southern印迹分析和PCR等来确定组织和体液是否有EBV存在有助于诊断和鉴别诊断。但IM的表现有时多变,10%青年及成人患者嗜异性凝集试验阴性。幼儿患者症状较轻,幼儿的发热性疾病多,有时绝对淋巴细胞数增加,且有3%~10%的异形淋巴细胞。<5岁的儿童嗜异性凝集试验常阴性。因此,当幼儿有发热性疾病伴有较多异形淋巴细胞时,即应怀疑本病。

15%的IM患者的白细胞可超过20. 0×109/L,还需要与下列疾病鉴别:

一、传染性淋巴细胞增多症(infectious lymphocytosis)

是一种良性、自愈性急性传染病,其病因尚不明确,一般认为是柯萨奇A群病毒感染所致。本病大都发生于学龄前儿童,最易流行于托儿所和幼儿园,但也有少数散发于成人。本病的潜伏期为12~21天,发病后一般症状轻微,如全身无力、疲乏、低烧、食欲减退、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛和轻度腹泻等。体格检查有咽部充血,一般无全身淋巴结肿大和脾肿大,少数患者可有丘疹和疱疹样皮疹。

血象:红细胞、血红蛋白及血小板一般正常。本病的重要特征是白细胞总数、淋巴细胞百分数及绝对值明显增高,白细胞数在(15. 0~147. 0)×109/L,淋巴细胞占60%~97%,增多的淋巴细胞大都为成熟的正常小淋巴细胞,在少数情况下可见少数大型成熟淋巴细胞或比正常小淋巴细胞更小,染色更深的过熟的淋巴细胞。白细胞增高往往持续3~5周,偶有达7周。

大多数患者的骨髓内粒、红及巨核细胞系正常,成熟小淋巴细胞增生。血清学检查:嗜异性凝集反应一般为阴性,但有些病可出现较低凝集价(1:80~1:128),但可被豚鼠组织吸收,不足以诊断传染性单个核细胞增多症。本病似可产生免疫力,凡患过此病者未见有发生第2次感染。

二、嗜异性凝集试验阴性的单核细胞增多症

多由EBV引起,也可由巨细胞病毒引起,少数由弓形体、β-溶血性链球菌、腺病毒、甲型肝炎病毒、单纯疱疹病毒、风疹和腮腺炎病毒以及由苯妥英钠、异烟肼和PAS等药物引起。巨细胞病毒引起的单核细胞增多症在临床上无法与IM鉴别,需靠巨细胞病毒抗体测定确诊。

鉴别诊断尚应考虑白喉、百日咳、急性白血病、淋巴瘤和疟疾等。

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