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感染艾滋病的临床表现

急性感染期

60%的HIV感染者出现该期表现。一般在感染后2周左右出现,平均持续时间2周,可自行缓解。有研究证明,急性感染期的症状越重,则病情进展越快。急性感染期的主要表现:发热、头痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大和末梢神经炎,其中,发热是最常见的临床症状。此外,部分病人会出现传染性单个核细胞增多症的表现。实验室检查发现肝功异常,血象改变(贫血,血小板减少)。

由于上述表现均不具特异性,如感冒病毒、肝炎病毒、EB病毒、CMV病毒感染和梅毒,均可出现类似表现,加之在急性感染的早期HIV抗体也不能被测及(机体尚未来得及产生HIV抗体,又称为“抗体窗口期”),因此,该期的诊断十分困难。建议对于近期内有可疑HIV接触史者,如出现上述临床表现,应进行HIV抗体检查并定期复查。有条件的话,应同时进行下列检查:①HIV P24抗原测定;②HIV病毒测定;③T淋巴细胞亚群测定。以期得到早期确诊。

无症状期

HIV已感染人体,但无症状,HIV抗体阳性。对于绝大多数的HIV感染者,无症状期持续约8~10年。HIV病毒测定证实,此类病人体内有持续存在的病毒复制,是重要的传染源。T淋巴细胞亚群检查显示,CD4/CD8细胞比例倒置,CD4+T淋巴细胞持续缓慢的减少,但一般仍大于350/mm3

艾滋病相关综合征期(持续性淋巴结肿大期)

艾滋病前期、潜伏期后,开始出现与艾滋病有关的症状和体征,直至发展成典型的艾滋病的一段时间。这个时期,有很多命名,包括“艾滋病相关综合征”、“淋巴结病相关综合征”、“持续性泛发性淋巴结病”和“艾滋病前综合征”等。这时,病人已具备了艾滋病的最基本特点,即细胞免疫缺陷,只是症状较轻而已。

主要的临床表现有:①淋巴结肿大,此期最主要的临床表现之一。主要是浅表淋巴结肿大。发生的部位多见于头颈部、腋窝、腹股沟、颈后、耳前、耳后、股淋巴结和颌下淋巴结等。一般至少有两处以上的部位,有的多达十几处,直径大于1cm,肿大的淋巴结一般无压痛,肿大的淋巴结对一般治疗无反应,常持续肿大超过半年以上。约30%的病人临床上只有浅表淋巴结肿大,而无其他全身症状。②全身症状:病人常有病毒性疾病的全身不适,肌肉疼痛等症状。约50%的病人有疲倦无力及周期性低热,常持续数月。夜间盗汗,1个月内多于5次。约1/3的病人体重减轻10%以上,这种体重减轻不能单纯用发热解释,补充足够的热量也不能控制这种体重减轻。有的病人头痛、抑郁或焦虑,有的出现感觉神经末梢病变,可能与病毒侵犯神经系统有关,有的可出现反应性精神紊乱。3/4的病人可出现脾肿大。③各种感染:此期除了上述的浅表淋巴结肿大和全身症状外,患者经常出现各种特殊性或复发性的非致命性感染。反复感染会加速病情的发展,使疾病进入典型的艾滋病期。约有半数病人有比较严重的脚癣,通常是单侧的,对局部治疗缺乏有效的反应,病人的腋窝和腹股沟部位常发生葡萄球菌感染大疱性脓疱疮,病人的肛周、生殖器、负重部位和口腔黏膜常发生尖锐湿疣和寻常疣病毒感染。口唇单纯疱疹和胸部带状疱疹的发生率也较正常人群明显增加。口腔白色念珠菌也相当常见,主要表现为口腔黏膜糜烂、充血和有乳酪状覆盖物。其他常见的感染有非链球菌性咽炎、急性和慢性鼻窦炎以及肠道寄生虫感染。许多病人排便次数增多,变稀,带有黏液。多数人CD4+T淋巴细胞数在200~350/mm3,如不给予有效的抗病毒治疗,一般在一年内发展为典型的艾滋病。

艾滋病期

HIV感染的晚期,CD4+T淋巴细胞数多低于200/mm3,临床表现为出现各种严重的机会性感染和肿瘤。如不给予有效的抗病毒治疗,100%的病人在2年内死亡。由于艾滋病病人的免疫功能严重受损,对正常人不致病的各种微生物(病毒,细菌,真菌,寄生虫)均可引起严重的感染,累及人体各个系统,现分述如下:

皮肤和黏膜

是最容易受累的部位,AIDS期可高达90%,主要有白色念珠菌感染、单纯疱疹病毒感染和真菌感染;累及食道时,出现进食时胸骨后疼痛和吞咽困难。卡波西肉瘤也常侵犯皮肤黏膜,出现紫红色“葡萄样”结节,组织活检可明确诊断。

肺和支气管

肺支气管受累80%,常见的病原有肺孢子菌、普通细菌、结核、分枝杆菌、CMV、念珠菌、隐球菌肺和卡波西肉瘤。

(1)肺孢子菌肺炎(PCP):PCP是最常见的机会性感染,至少50%的艾滋病病人会出现PCP,也是艾滋病最主要的死亡原因之一。由肺孢子菌引起,常见于CD4+T淋巴细胞数低于200/mm3的病人。起病隐匿或亚急性,干咳,气短和活动后加重,可有发热和发绀,严重者可发生呼吸窘迫;肺部阳性体征少,或可闻及少量散在的干湿啰音,体征与疾病症状的严重程度往往不成比例;胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润,有时呈磨玻璃状阴影;血气分析显示低氧血症,严重病例动脉血氧分压(PaO2)明显降低,常在60mmHg以下;血乳酸脱氢酶常升高;确诊依靠病原学检查,如痰液或支气管肺泡灌洗液或肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体,但痰中未找到肺孢子菌不能排除本病。

(2)鸟分枝杆菌肺炎:在艾滋病患者应用SMZTMP预防肺孢子菌和弓形虫病后,分枝杆菌感染已成为最常见的机会性感染。其中,鸟分枝杆菌感染占分枝杆菌感染的90%,多为全身播散性感染或肺部感染,多见于CD4+T淋巴细胞数低于100/mm3的晚期病人。其临床表现有发热、消瘦、咳嗽和咳痰,但均不具特异性,须借助病原学检查(如血细菌培养)来确诊。

(3)卡波西肉瘤:卡波西肉瘤是艾滋病病人最常见的恶性肿瘤。艾滋病相关的卡波西肉瘤与其他类型不同:同性恋或双性恋的男性多见,也可见于静脉吸毒者;病变为多中心,侵袭力更强,不仅累及皮肤,而且累及内脏(约75%的病例累及内脏),依次为肺、淋巴结、胃肠道、肝和泌尿生殖系统,少数累及肾上腺、心和脾。皮肤卡波西肉瘤呈红色或紫红色,早期为平坦的斑点,进而发展为隆起的斑块,最终形成结节,并可发生糜烂和溃疡。肿瘤由梭形细胞构成,能够形成血管裂隙,其内可见红细胞,肿瘤细胞具有内皮细胞和平滑肌细胞的特点。人疱疹病毒8型与卡波西肉瘤的发生有关。

中枢神经系统

艾滋病期脑受累占50%~ 70%,主要临床表现有头痛、意识障碍、痴呆、瘫痪、共济失调和视力改变,常见的病因除HIV引起的亚急性脑炎外,还有弓形体脑病、脑淋巴瘤、隐球菌脑膜炎、CMV和进行性多灶性脑白质病。其中,以弓形体脑病最为常见。

弓形体脑病是由刚地弓形体所致的一种机会性感染,常见于CD4+T淋巴细胞数低于200/mm3的病人,在艾滋病病人中发病率可达30%。主要的临床表现有发热、头痛、意识障碍、轻偏瘫、偏盲、共济失调和视野改变,部分病人出现精神症状。由于健康人群中有70%的人既往有弓形体隐性感染,因此,血清学检查弓形体抗体阳性对诊断无太大帮助,但阴性时可排除弓形体脑病。脑脊液改变也无特异性。但头颅CT或磁共振扫描有较特殊的改变,脑实质上可见单个或多个环状低密度病灶。确诊有赖于脑活检。鉴别诊断主要是与脑淋巴瘤,如二者不能区分时,可先按弓形体脑病给予一周的诊断性治疗。

消化系统

约75%的艾滋病病人出现消化系统病变,波及整个消化道。主要的病原学包括白色念珠菌、CMV、分枝杆菌、隐孢子虫、球孢子虫、组织胞浆菌、卡波西肉瘤和淋巴瘤,引起各种各样的消化道症状。诊断依靠病原学检查和内镜活检。

血液系统

主要表现为血单系或多系细胞减少,以及非霍奇金淋巴瘤。

其他系统

如CMV视网膜炎,表现为进行性视力下降、视野缺失和飞蚊症,常伴有中度发热,临床常见的表现为快速视力下降,见于CD4+T淋巴细胞数低于50/mm3的病人,常有CMV病毒血症或抗原血症(P65)阳性。确诊有赖于检眼镜检查。检眼镜检查可见絮状渗出,伴血管周围片状出血,呈火焰状改变。对不典型病例,视网膜血管造影有助诊断。

上述艾滋病常见机会性感染的临床特点、发生频率、与CD4+T淋巴细胞数的相关数据都为国外研究结果,而艾滋病患者出现机会性感染的疾病谱因国家、人种,甚至地区不同而相异。笔者通过对在北京协和医院首诊发现的106例中国AIDS患者进行分析:有57例有确诊的机会性感染,其中PCP 27例;口腔念珠菌感染16例;结核感染(包括肺、淋巴结和胸膜腔)15例;真菌性食管炎7例;CMV视网膜炎7例,CMV全身感染2例;隐球菌脑膜炎4例;肺部真菌感染1例。机会性感染中发病率最高为PCP,这与西方国家的报道相似;结核感染排在第二位。但我们的106例艾滋病患者中,无一例合并弓形虫脑炎,与国外报道完全不同,推测其可能原因在正常人群中弓形虫的隐性感染有关,如欧洲正常人中弓形虫IgG阳性率为70%,而我国仅为6. 9%。CMV感染在本研究所占比例为9. 1%,与国外报道相似。而在西方国家很常见的卡波西肉瘤在本研究中仅有1例。

国际上的研究已证明,AIDS患者合并的各种机会性感染大都发生在CD4+T淋巴细胞计数<200/mm3,甚至<100/mm3。在本研究中,所有机会性感染均发生在CD4+T细胞数<200/mm3时,而合并CMV视网膜炎的患者CD4+T细胞数大都<100/mm3,这些结果与国外相关报道一致。我们的AIDS患者首诊时CD4+T细胞数中位数仅为36/mm3,显著低于国外报道。国际上将首次确诊HIV感染后6个月内发展至AIDS期者称为“晚期发现者”,近年国外“艾滋病晚期发现者”约占新发现者总数的30%,然而我们的HIV/AIDS患者首诊发现时便已达AIDS期的患者高达74%。从这一点看,目前国内对艾滋病患者的早期诊断水平较低。除患者自身就诊意识的影响之外,临床医师对本病缺乏认识也是重要因素。

目前最重要的也是最困难的是如何早期发现和诊断HIV感染者和艾滋病病人,这是艾滋病防治的关键之所在,建议对出现以下表现的病人应进行艾滋病抗体检查:

  1. 性乱者和性病患者,静脉吸毒者,1996年以前应用过血制品;
  2. 原因未明的长期发热;
  3. 原因不明的消瘦;
  4. 原因不明的腹泻;
  5. 原因不明的淋巴结肿大;
  6. 原因不明的视力下降或失明;
  7. 原因不明的皮疹;
  8. 无明显原因出现各种神经系统病变;
  9. 无明显原因出现各种机会性感染。

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