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艾滋病的治疗方法及预防

目前仍缺乏根治艾滋病的药物,多采用综合治疗:抗病毒治疗、预防和治疗机会性感染、增加机体免疫功能、支持疗法以及心理方面的关怀,其中以抗病毒治疗最为关键。1996年问世的高效联合抗反转录病毒治疗(HAART,俗称“鸡尾酒”疗法)是目前治疗艾滋病最有效的方法。最新研究表明,HIV/ AIDS病人在有效的抗病毒治疗下,其平均寿命能延长数十年,艾滋病已成为一种像高血压和糖尿病这些不能根治但可以长期控制的慢性疾病。但抗病毒药物不能彻底清除患者体内的艾滋病病毒,患者需终身用药,由此而带来的药物不良反应、依从性、病毒耐药性和经济负担等问题,成了HAART面临的主要问题和抗病毒治疗失败的主要原因。

抗病毒治疗

HAART无法将HIV清除体外,抗病毒治疗的目标是最大限度地抑制病毒复制,保存和恢复免疫功能,降低病死率和HIV相关性疾病的发病率,提高患者的生活质量,减少艾滋病的传播。

开始抗反转录病毒治疗的指征和时机

何时开始HAART取决于多种因素,包括患者的临床症状、CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量及个人意愿等,同时还要权衡药物毒性与HIV感染进展为AIDS的危险、患者经济负担与耐药发生的危险等。下表1为成人及青少年艾滋病抗病毒治疗标准,表2为对于婴儿和儿童开始抗病毒治疗时机。

成人及青少年HIV/AIDS患者抗病毒治疗标准

成人及青少年HIV/AIDS患者抗病毒治疗标准

婴儿/儿童HIV/AIDS患者抗病毒治疗标准

婴儿/儿童HIV/AIDS患者抗病毒治疗标准

如果无法检测CD4+T淋巴细胞数并且出现临床症状的时候,淋巴细胞总数≤1200/μl时可以开始HAART。

在开始进行抗反转录病毒治疗前,如果病人存在严重的机会性感染,应控制感染后,再开始治疗。

考虑到婴幼儿病情进展要比大龄的儿童和成人快,对于<12个月龄的婴幼儿,可不考虑病毒学、免疫学指标及是否伴有临床症状的改变,建议治疗(已经采取母婴阻断措施的婴儿除外)。

国内现有抗反转录病毒(antiretrovirus,ARV)药物介绍

目前国际上有六类药物,共30多种(包括复合制剂),分为核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)、整合酶抑制剂(raltegravir,于2007年8月上市)、融合抑制剂(FIs)及CCR5抑制剂(maraviroc,于2007年10月上市)。目前国内的ARV药物只有NNRTIs、NRTIs和PIs三类,共12种。见下表。

常用的抗反转录病毒药物

常用的抗反转录病毒药物

续表

续表:常用的抗反转录病毒药物

续表

续表:常用的抗反转录病毒药物

注:服用方法中2次/日=每12小时服药1次,3次/日=每8小时服药1次

成人及青少年几种推荐用药方案

HAART推荐方案为2种NRTIs+ 1种NNRTIs或2种NRTIs + 1种加强PIs(含利托那韦),特殊情况下3种NRTIs联合应用可作为一种备选方案。然而,鉴于我国可获得的抗病毒药物种类有限,对于未接受过抗病毒治疗(服用奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外)患者的推荐标准一线治疗方案为:AZT(或d4T)+ 3TC+EFV(或NVP)。替代方案有:①AZT(或d4T)+3TC+IDV;②ddI+d4T+EFV(或NVP);③AZT+ddI+ EFV(或NVP)。

儿童的ARV

儿童治疗首选3种抗病毒药物联合治疗方案。许多成人使用的ARV药物在根据儿童体重和体表面积改变药物配方后也可以用于儿童。

推荐儿童使用的一线药物包括2种NRTIs加1 种NNRTIs(NVP或者EFV):2种NRTIs+EFV(用于3岁以上或能够吞服胶囊的儿童)、2种NRTIs+NVP(用于3岁以下或是不能吞服胶囊的儿童)。替代方案为2种NRTIs加1种PI:PI首选LPV/RTV;由于IDV需要大量饮水,并需要8小时服用一次,故推荐为次选。

机会性感染的治疗

艾滋病的死亡原因主要是机会性感染,因此治疗机会性感染就显得十分重要。常见的机会性感染治疗如下:

肺孢子菌肺炎

(1)复方新诺明(SMZ+TMP):是治疗本病的首选药物,使用方法是冲击期TMP 15mg/(kg•d)+ SMZ 75mg/(kg•d),分3~4次口服或静脉注射,疗程3周,症状缓解后改为维持治疗:TMP 160mg/d+ SMZ 800mg/d(该剂量也可预防弓形体感染),如不能耐受,可减为TMP 80mg/d+SMZ 400mg/d,长期维持。复方新诺明主要的毒副作用有发热、皮疹、肝功损害和白细胞减少。对磺胺药过敏者禁用。

(2)喷他脒:治疗效果不如复方新诺明,但耐受性优于前者,适用于对复方新诺明无效或不能耐受者。用法是冲击期4mg/(kg•d),溶于5%的葡萄糖中缓慢静滴(4小时以上,否则会发生低血压),疗程3周。维持治疗可用喷他脒雾化吸入,每月一次。主要的毒副作用除低血压外,还有胰腺炎、肾肝功损害和白细胞减少。

(3)克林霉素与伯氨喹啉合用:克林霉素600mg 4次/日+伯氨喹啉15~30mg/d,疗程3周,仅作为二线方案使用。

(4)糖皮质激素的使用:

糖皮质激素仅适用于氧分压低于75 mmHg的PCP患者,使用方法是泼尼松80mg/d×5天,40mg/d×5天,20mg/d×11天。

弓形体病

(1)首选治疗:乙胺嘧啶+磺胺嘧啶,有效率可达80%~90%。使用方法是冲击期乙胺嘧啶50~75mg(严重者首剂加倍),1次/日,磺胺嘧啶4~6g/d,分4次口服,疗程至少3周,症状缓解后两药均改为半量长期维持。主要的毒副作用有血液系统的毒性、发热、皮疹和血尿。为减少对血液系统的毒性,应同时加用叶酸25mg/d。对磺胺药过敏者禁用。

(2)次选治疗:乙胺嘧啶+克林霉素。使用方法是冲击期乙胺嘧啶50~75mg,1次/日;克林霉素,600mg,4次/日口服或静滴。疗程至少3周,症状缓解后两药也改为半量长期维持。主要的毒副作用有胃肠道反应和皮疹。

巨细胞病毒感染(CMV)

更昔洛韦(ganciglovir)是治疗CMV感染的首选药物,冲击期治疗是10mg/(kg•d),分二次静滴,平均疗程3周。主要副作用是骨髓抑制,故治疗期间应监测血象。磷甲酸(foscarnet)用于不能耐受更昔洛韦副作用或更昔洛韦治疗无效的CMV感染,用法是180mg/(kg•d),分二次静滴,平均疗程3周,主要毒副作用是肾脏损害,故需溶于1000ml的生理盐水缓慢静滴。由于CMV感染复发率较高,故应长期维持用药,一般建议在冲击治疗后将更昔洛韦或磷甲酸减半量终生维持。

鸟分枝杆菌感染

治疗鸟分枝杆菌感染的一线药物有甲基红霉素、阿奇霉素和利福布汀,二线药物有乙胺丁醇、丁氨卡那、氯法齐明和环丙沙星,选择以上药物中的二或三种联合使用,疗程同结核杆菌感染的治疗。需要注意的是,对结核杆菌有效的一线药物如利福平和异烟肼对鸟分枝杆菌均无治疗效果。

预防

由于缺乏根除HIV感染的药物和预防性疫苗,HIV/AIDS的预防在防止艾滋病传播中就显得尤其重要。目前HIV/AIDS的预防主要是采取以切断传染途径为主的综合性预防措施:关键是洁身自爱,提倡安全的性生活,远离毒品,加强血制品管理,切断母婴传播。 (李太生 王爱霞)

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