部分急性白血病（AL）的原始细胞缺乏向单一造血系列分化的特征，称为系列模糊的急性白血病（acute leukemias of ambiguous lineage）。包括缺乏系列特异性抗原表达的急性未分化型白血病（acute undifferentiated leukaemia，AUL），表达两类或两类以上造血系列抗原的混合表型急性白血病（mixed phenotype acute leukaemias，MPAL）。MPAL的原始细胞可以是一群（原始细胞同时表达多种不同造血系列的抗原），也可以是多群（原始细胞分属于不同的造血系列），或兼而有之。既往MPAL的名称和定义较混乱。急性双系列型白血病（acute bilineage leukemia）是指含有多群分属于不同造血系列的原始细胞的患者。急性双表型白血病（acute biphenotypic leukemia）是指单一原始细胞群表达两类或两类以上造血系列抗原的患者。现统称为MPAL。尚需进一步说明混合类型，如B/髓系（B/My）或T/My混合等。具有t（8；21）、t（15；17）和inv（16）等特异遗传学异常的AML，即使有MPAL的免疫表型特点，亦不能诊断为MPAL。伴FGFR1基因突变的白血病也不诊断为T/My-MAPL。CML急变期、MDS相关的AML和治疗相关的AML，无论其表型如何，都不归类为MPAL，但可在诊断时注明“混合表型”。
系列模糊的AL诊断主要依靠免疫表型（下表）。流式细胞术是主要的检测方法，对诊断共表达淋系和髓系抗原的MPAL尤其重要。有1种以上不同表型白血病细胞群的患者，可经组织切片免疫组织化学染色，或经骨髓涂片MPO染色结合流式细胞术检测（确定B系或T系细胞）来确定诊断。
确定一类原始细胞混合表达造血系列抗原所需的标记
MPAL的髓系表达特征可于以下方式确定：①有2群或2群以上白血病细胞，其中一群符合AML的免疫表型特点；②如仅为1群原始细胞，则该群细胞既符合B-ALL或T-ALL的诊断标准，同时又表达MPO；髓系抗原CD13、CD33和CD117对诊断MPAL并不特异；③仅有的1群原始细胞既符合B-ALL或T-ALL的诊断标准，又有明确的单核细胞分化证据（NSE弥漫阳性，或表达CD11c、CD14、CD36、CD64或溶菌酶等至少2种阳性）。
MPAL的T系表达特征是指所有白血病细胞或其亚群强表达CyCD3。sCD3的表达较罕见，若为阳性，也是T细胞特异标记。CyCD3最好用流式细胞术检测，荧光素宜用荧光强度较强的PE或APC，荧光强度应与样本中残存的正常T细胞的强度相当。也可用免疫组织化学的方法检测骨髓病理切片中CD3的表达。但免疫组化所用的抗体是多克隆的T细胞抗体，可与TCRζ链结合，而NK细胞的胞质也可表达TCRζ，因此并不特异。
B细胞无单一的特异分化标记。如仅有1群原始细胞，则B系分化特征应用以下条件确定：①CD19强表达，伴CD10、CD79a或CyCD22之一强表达；或②CD19强表达，伴CD10、CD79a或CyCD22至少两种弱表达。极少数情况下即使CD19阴性亦可确定为B系特征，但此时一定要谨慎，因为CD10 和CD79a均相对缺乏特异性。
MPAL的免疫表型可在病程中或复发时发生改变，甚至失去混合表型的特点。以前称为“系列转换”的病例可能就属于这种表现。
系列模糊的AL临床少见，不超过AL的4%。原诊断为AUL的许多病例后来经证实属于罕见系列的白血病，而许多双表型急性白血病则是系列抗原交叉表达的ALL或AML。真正的“系列模糊的AL”发生率应该还要更低。此类白血病在儿童和成人均可发病，某些MPAL类型在儿童较为多见，但仍以成人为主要发病群体。
系列模糊的AL可见多种遗传学异常，尤其是MPAL。较常见的有t（9；22）（q34；q11）；BCR-ABL1 和11q23/MLL基因重排，患者表现独特，可构成独立的病种。
急性未分化细胞白血病（acute undifferentiated leukemia，AUL）
临床罕见，原始细胞无髓系分化的形态特点，MPO和酯酶染色阴性，不表达任何淋系或髓系特异性标志，预后一般较差。白血病细胞一般表达1种某类造血系列膜抗原，缺乏CyCD3和MPO等T系和髓系特异性标记，亦无CD19强表达或CyCD22和CyCD79a等B系特异性标记，同时也缺乏巨核细胞和浆细胞样树突细胞等系列特异性标记。原始细胞常表达HLA-DR、CD34和（或）CD38，TdT亦可阳性。未发现有特异的遗传学异常。免疫表型分析时应包含多种抗原，以排除髓系、浆细胞样树突细胞或NK细胞等前体细胞肿瘤，以及嗜碱性粒细胞和非血液细胞肿瘤。
MPAL伴t（9；22）（q34；q11. 2）；BCRABL1
t（9；22）或BCR-ABL1是MPAL中最常见的重现性遗传学异常。此类病种临床罕见，仅占AL＜1%。不包括表型符合MPAL的CML急性变病例。儿童和成人均可患病，但以成人居多。临床特征与其他AL类似，尤其是Ph+ALL，就诊时白细胞计数可较高。形态上许多患者的原始细胞可分为两群，1群为髓系原始细胞，1群为淋巴母细胞。形态上一般没有明显的髓系成熟的特点，应与伴淋系抗原表达的AML成熟型区别开来，后者可源于CML急性变。绝大多数患者的免疫表型为B/My混合型，也可见T/My混合型，而三系混合型罕有报道。具有t （9；22）或BCR-ABL1融合基因，也可有额外细胞遗传学异常，常见复杂核型。预后较其他MPAL类型差，但是否比Ph+ALL更差还不明确。伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂治疗可能有效，但还不确定。
MPAL伴t（v；11q23）；MLL重排
临床罕见，儿童病例多于成人，尤以婴幼儿多见。临床特征类似其他AL，就诊时白细胞数常增高。形态上大多数患者的原始细胞可分为两群，1群类似原始单核细胞，1群类似淋巴母细胞。少数患者则类似于AUL。原始细胞均为原始单核细胞形态的，更可能是AML伴MLL易位。大多数患者经免疫表型分析可发现1群CD19+CD10-的Pro-B型淋巴母细胞，通常表达CD15，而CD22和CD79a常为弱阳性。此外，患者的原始细胞也符合髓系表型特征，通常为单核系原始细胞，且常为独立的一群。淋巴母细胞MPO阳性者罕见。MLL易位也见于T-ALL。理论上也可存在伴MLL重排的T/My-MPAL，但迄今未见报道。MLL基因最常与4q21的AF4发生易位，也可见t（9；11）和t（11；19）。染色体核型为del（11q23）者不应归为本型。多数患者无附加遗传学异常。预后差。伴MLL易位B/My-MPAL治疗上常不同于伴MLL重排的ALL，是否能改善预后尚不清楚。
B/My-MPAL，非特指型（MPAL，B/Myeloid，NOS）
表型符合B/My-MPAL，但无前述遗传学异常。占AL＜1%。儿童和成人均可发病，以成人居多。临床无特殊。形态类似ALL，或有2群原始细胞，一群类似淋巴母细胞，另一群类似髓系原始细胞。MPO阳性的原始粒细胞或原始单核细胞通常也表达CD13、CD33或CD117等髓系相关抗原。较为成熟的B细胞抗原如CD20的表达则较为罕见，主要见于单一B细胞群的患者。大多有克隆性细胞遗传学异常，如del（6p）、del（5q）、12p11. 2或7号染色体结构异常、近四倍体核型等染色体数量异常以及复杂核型等，但不具有特异性。预后差，可能与不良染色体核型有关。
T/My-MPAL，非特指型（MPAL，T/Myeloid，NOS）
表型符合T/My-MPAL，但无前述遗传学异常。占AL＜1%。儿童和成人均可发病，但与B/My-MPAL非特指型相比，儿童病例相对多见。无独特的临床表现。大多数形态类似ALL，也可见一群原始细胞类似淋巴母细胞、另一群类似髓系原始细胞。MPO阳性的原始粒细胞或原始单核细胞通常也表达CD13、CD33或CD117等髓系相关抗原。除CyCD3外，T系原始细胞也表达CD2、CD5和CD7等T系标记。单一T细胞群的患者，膜表面CD3也可阳性。大多有克隆性细胞遗传学异常，但不具有特异性。预后较差，治疗方法不确定，可髓、淋兼顾。
MPAL非特指型-罕见类型（MPAL，NOS-rare types）
极少数患者的白血病细胞既有T系又有B系分化特征，且符合上述MPAL的诊断标准。T/BMPAL实际病例数可能要少于以往的文献报道。EGIL诊断双表型白血病的标准要求至少两系各自积分＞2分。表达CD79a定为2分可能过高，部分TALL也可表达CD79a。这样就使诊断为B/T-MPAL的病例数相对较高。因此表达CD79a和CD10不应被当作T-ALL的B系分化标记。个别患者有3系（B/T/My）分化特征。因病例数少，上述患者的临床特点、遗传学特征和预后还不明确。迄今未发现兼具淋巴细胞（B或T）与巨核细胞或红系白血病表型特征的AL。这表明在正常造血细胞分化过程中，巨核细胞和红系较早地从共同的干祖细胞中分化出来，而B、T和粒-单核细胞系仍有共同的干祖细胞。不排除现有表型分析未能识别的MPAL。
其他系列模糊的白血病（other ambiguous lineage leukemias）
有时白血病细胞既不是ALL也不是AML，既不是AUL也不能归类为MPAL。比如白血病细胞表达CD5和CD7，但特异性T细胞抗原CyCD3阴性；或表达髓系相关抗原CD13和CD33，但MPO阴性。这种情况应当诊断为“不能分类的急性白血病”（acute unclassifiable leukemias）。随着更多新抗体的应用，这类患者将来可能可以明确分类。
NK细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（natural killer cell lymphoblastic leukemia/lymphoma）：这类病例极难定义，相关文献也较混乱。许多原来因CD56+而诊断为NK细胞白血病的患者，现认为属于浆细胞样树突细胞白血病；而原本认为是前体NK细胞起源的髓系/NK细胞急性白血病现在看来仍属AML，与AML微分化型难以区分。NK祖细胞早期发育阶段无特异的免疫标记，或跨系表达T系相关抗原如CD7、CD2，甚至CD5和CyCD3等，因此TALL与NK细胞肿瘤的鉴别较为困难。急性白血病极少表达CD16等相对成熟和特异的NK标记。CD94或CD161表达于NK祖细胞，可能更特异，但临床检测不太常用。应用包括杀伤细胞免疫球蛋白受体（KIRs）在内的更多更特异的NK标记可能有助于确定疾病的诊断，目前仍应按“暂定病种”归类。患者表达CD56和CD7、CD2甚至CyCD3等T系相关抗原，而缺乏B系和髓系标记，且TCR和IgH基因处于胚系状态的，在除外母细胞性浆细胞样树突细胞白血病后，可考虑前体NK淋巴母细胞白血病/淋巴瘤的诊断。
