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  3. 血液系统肿瘤性疾病
  4. 急性白血病的诊断分型体系

急性白血病的临床表现

急性白血病的临床表现主要与白血病细胞无控性增殖引起骨髓正常造血受抑制和髓外组织器官浸润有关。某些独特的临床表现对急性白血病的诊断和分型有重要提示作用。

起病

急性白血病一般起病急骤,但老年病人、低增生性急性白血病以及红白血病的患者起病可以相对较缓。急性起病的患者往往以感染、出血或骨痛等为首要表现,而起病慢时则以贫血为主,进行性加重。起病前多有疲乏、不适和食欲缺乏等类似“感冒”症状,或皮肤破损后难愈、感染或出血不止等。病前数周可有关节肿痛(大关节常见),少数骨痛剧烈,与髓腔内压力增高或白血病骨膜浸润有关;也可以抽搐、视物不清、牙龈肿胀或胸痛等为首发表现。Sweet综合征又称急性中性粒细胞皮肤血管炎,是急性白血病并发的皮肤副癌综合征,主要见于急性髓系白血病(AML);患者的上、下肢末端皮肤出现红色软性斑块或结节,病理检查可见中、上真皮层以成熟中性粒细胞为主的密集炎性细胞浸润,不具有特异性,可能与白血病细胞释放生长因子和抗原刺激有关;皮肤改变可先于白血病数月出现,与白细胞多少无关,皮质激素治疗有效。

发热和感染

急性白血病起病时多有感染,化疗后的骨髓抑制期感染也很常见。感染部位多样,以口腔、牙龈、鼻咽、肺、消化道、肛门及泌尿道等开放部位为主,可迅速发展为菌血症或败血症。白细胞减少、中性粒细胞功能异常、皮肤黏膜屏障功能减低、长期使用广谱抗生素导致菌群失调、自身免疫功能低下和应用免疫抑制剂增加机会感染等是引起感染的主要原因。以细菌感染最为多见,初期多为革兰阳性球菌,治疗期间则以革兰阴性杆菌(包括假单孢菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌等)为主;真菌感染以白色念珠菌、曲霉菌和毛霉菌多见;还可见单纯或带状疱疹病毒、巨细胞病毒和EB病毒等感染。病情、感染部位和用药情况对判断病源微生物有一定提示作用。

出血

出血是急性白血病常见的临床表现,主要为皮肤和黏膜出血,如皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈渗血及口腔血疱等;也可见消化道、呼吸道、泌尿道、眼底甚至中枢神经系统出血,严重时威胁生命。AMLM3和M5型患者初诊时出血相对较重。血小板减少和功能异常、凝血异常(原发性纤维蛋白溶解、弥散性血管内凝血和肝功受损致凝血因子合成减少)和血管壁白血病细胞浸润等是引起出血的主要原因。

贫血

少数急性白血病患者早期可无贫血,但随着疾病进展,必然发生红细胞和血红蛋白进行性减少。化疗期间也可有短暂贫血。表现为苍白、头晕、疲乏、耳鸣、心悸、胸闷、消化不良和多尿等表现,严重时可见双下肢水肿。贫血主要原因是由于白血病细胞浸润和化疗致骨髓红细胞造血抑制,失血、溶血、造血原料缺乏和EPO生成减少等也可加重贫血。

肝、脾、淋巴结及胸腺肿大

肝、脾肿大见于70%以上的急性淋巴细胞白血病(ALL)和50%以上的AML,AML尤以M4和M5更为明显。原发性AL的肝脾肿大一般为轻、中度,脾肿大显著(超过肋下5cm)的患者需考虑继发于慢性粒细胞白血病(CML)。ALL常有淋巴结和胸腺肿大,胸腺肿大见于7%~10%的儿童和15%的成人患者,并可引起上腔静脉阻塞综合征;而AML的淋巴结肿大罕见,一般不发生胸腺白血病细胞浸润。

皮肤损害

约10%的AML可出现皮肤局限性或弥漫性紫色突起硬结或斑块,以M4和M5较为多见,病理检查可见白血病细胞浸润;而ALL仅1%有皮肤浸润。也可见瘀斑、荨麻疹、瘙痒和多形性红斑等非特异性皮肤损害,还可有皮肤疖、痈、丹毒、蜂窝织炎或疱疹等皮肤感染性表现。

中枢神经系统及神经根浸润

ALL的中枢神经系统浸润明显多于AML,儿童多于成人。约1/3的儿童ALL初诊时有中枢神经系统白血病(CNSL),以Burkitt淋巴瘤/白血病和T 系ALL多见。而仅5%~7%的AML在常规脑脊液检查时发现有CNSL,且以M4和M5多见。高白血病症和乳酸脱氢酶增高者易患CNSL。病程中如未经CNSL预防,约70%以上的ALL和30%~50%的AML可出现CNSL;轻者无症状,或仅轻微头痛,重者可出现头痛加剧、喷射性呕吐、视物模糊和精神改变,甚至发生脑疝、出现呼吸和心血管中枢抑制等。检眼镜检查可见视盘水肿和视盘苍白;腰穿检查可发现脑脊液压力增高,白细胞数和蛋白质增加,糖和氯化物可减低,还可能发现白血病细胞。

外周血原始细胞超过50×109/L时易发生颅内白血病细胞淤滞,表现为弥漫性头痛和疲乏,可迅速发展为精神错乱或昏迷。主要是因为WBC增高增加血黏度,使颅内小血管出现白血病细胞淤滞和栓塞;白血病细胞也浸润动脉血管,可引起颅内出血。白血病细胞淤滞在白髓和软脑膜较明显。降低白细胞数和血黏度并不能有效改善症状。

WBC>50×109/L也易发生神经根鞘的白血病细胞浸润,可致脑神经根麻痹,以第5、7对脑神经损害较多见。主要见于ALL,而AML罕见。患者可突然面肌无力,迅速面瘫。视神经浸润表现为视盘水肿、眼痛和视物模糊,或突然单眼盲。视网膜浸润降低视力。脑神经浸润可发生于无明显CNSL表现者,脑脊液可找不到白血病细胞,但MRI或CT可见神经鞘增厚,提示白血病细胞浸润;及时局部放疗以及降低WBC可避免脑神经功能永久性丧失。

呼吸系统

呼吸系统改变的主要原因是肺感染。约5%的患者初诊时因WBC增高可出现肺内白血病细胞淤滞。此时肺内微血管栓塞、麻痹和体液渗漏,患者咳嗽、突然气短和进行性呼吸窘迫,可有发热,双肺广泛水泡音,胸部X线片可见弥漫性肺间质渗漏和胸腔积液,严重时出现呼吸功能衰竭。肺白血病细胞淤滞在单核细胞白血病和M3v较为多见。肺白血病细胞淤滞的表现也可类似于肺细菌或真菌感染。也可见弥漫性或局限性(肺段或叶)肺出血,表现为突然气短,可有咯血,胸部X线片可明确出血的部位。

骨和关节疼痛

急性白血病体检常可发现胸骨压痛。骨和关节疼痛在ALL多于AML,尤以儿童ALL多见,甚至成为初诊时的主要表现。骨和关节疼痛与白血病细胞大量增殖致骨髓腔内压力增高和白血病侵蚀骨实质、骨膜和关节腔有关。

消化道

急性白血病常因感染、白血病细胞侵蚀和化疗等损伤胃肠道,出现口咽部黏膜溃烂、吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或出血等。食管念珠菌病可致胸骨下疼痛、“烧心”感和吞咽困难。长期应用广谱抗生素和化疗引起的黏膜损伤增加了胃肠道真菌的感染机会。少数患者食道和小肠内可形成绿色瘤或粒细胞肉瘤,引起梗阻。国外报道约10%的患者强化治疗期间出现阑尾炎和急性坏死性结肠炎,表现为突发性腹痛、发热、腹胀、腹肌紧张和肠鸣音减低,腹透常见不完全性小肠梗阻或可疑的右下腹包块以及积气,CT有助于诊断;并发阑尾炎的患者多数预后较差;治疗包括肠道休息、应用针对肠道厌氧菌、真菌的广谱抗生素及静脉营养等,少数需手术治疗,术式常采用部分结肠切除术。肛周感染较常见,最初表现为排便时痛,肛周发硬、有触痛,但无明显红肿,可发展为肛周脓肿。肛周感染应早发现、早处理。粒细胞缺乏期患者一般应避免做肛门指诊或直肠镜检;便秘者应注意及时通便,防止黏膜撕裂而继发感染。

口腔、眼部及耳鼻咽喉

白血病细胞浸润可致牙龈增生和肿胀,多见于分化较好的单核细胞白血病。口腔溃疡与感染、浸润和化疗损伤黏膜有关。舌或软、硬腭等处是口腔念珠菌感染好发部位。鼻窦炎和中耳炎偶见。视盘和视神经浸润可致突然失明,也有脉络丛和视网膜等其他眼组织浸润的报道。绿色瘤可见于眼的任何部位。检眼镜检查发现视盘水肿和视盘苍白时应考虑白血病眼部浸润,高度提示脑膜白血病。

乳腺

少数患者在疾病初期或白血病复发时出现乳腺局限性或弥漫性增生,应与乳腺癌或乳腺炎相鉴别。

髓细胞肉瘤

髓细胞肉瘤包括粒细胞肉瘤和单核细胞肉瘤两种,是原始细胞髓外浸润的表现。可为单个皮下包块,以颅骨、眼眶或硬脊膜等部位多见,也可见于乳腺、肝、肾或肌肉等处,易与原发性肿瘤或转移瘤混淆。粒细胞肉瘤内原始细胞含较多的髓过氧化物酶颗粒,使瘤体切片在空气中易被氧化而呈绿色,又称绿色瘤。粒细胞肉瘤易见于t(8;21)/AML、inv (16)/AML和白细胞显著增多的患者。t(8;21)/ AML年龄越小粒细胞肉瘤越易见到。

心血管

心功能改变通常是肺功能障碍、代谢和电解质紊乱的结果。白血病细胞浸润心脏和大血管较为罕见。原始单核细胞可浸润心传导系统、心包、心肌和动脉血管壁,动脉血管壁浸润可继发动脉瘤。化疗毒性是心功能改变的主要原因,蒽环类药物可致急、慢性心脏毒性,且与其他药物有协同作用。应在开始化疗前评估心脏功能及左、右室射血分数。

泌尿生殖器

因白血病细胞浸润可致肾肿大、蛋白尿、血尿和少尿等。也可因高尿酸血症导致尿酸性肾病、肾结石、甚至急性肾衰竭。极少数情况下白血病细胞浸润前列腺可导致尿路梗阻。可并发泌尿系统感染。应用大剂量环磷酰胺治疗时因环磷酰胺代谢产物丙烯醛损伤膀胱黏膜,可致出血性膀胱炎。单、双侧睾丸浸润多见于ALL,尤其是儿童和T系ALL,且经常是复发的最早表现。极少数患者阴茎异常勃起,与海绵体白血病细胞浸润和栓塞有关。女性亦可有子宫和卵巢浸润。

电解质与代谢紊乱

急性白血病的代谢和电解质紊乱较为常见。大量白血病细胞破坏可致高尿酸血症,大量尿酸盐结晶可损害肾小管和输尿管,引起急性肾衰竭,应及时给予水化、碱化和别嘌呤醇治疗。发生肾衰竭也与白血病细胞浸润肾皮质、髓质和肾间质有关。一般AML的肾功能损害较ALL少见。

白血病细胞迅速杀灭可致高钾血症,但临床以低钾血症更为多见,且主要见于M4和M5。单核细胞白血病细胞的溶菌酶浓度较高,大量溶菌酶释放可损伤近端肾小管,使肾钾丢失;白血病细胞合成的肾素样因子及抗生素、化疗药物、腹泻、呕吐和低镁血症等也与低钾血症形成有关。高钙血症可由骨质浸润、破骨细胞活化和继发性溶骨引起,也可能与白血病细胞释放甲状旁腺素或甲状旁腺素样物质有关。低钙血症时同出现手足抽搐和致命的心律失常,可能与白血病细胞释放加快骨形成的因子或肾损害后血、尿中磷酸盐增多有关。

肿瘤溶解综合征表现为快速进展的高尿酸血症、高钾血症、高磷酸盐血症和低钙血症,引起急性肾损害、致死性心律失常和手足抽搐、肌痉挛等。肿瘤溶解综合征见于原始细胞极高或迅速增高的患者,需在化疗前及时纠正代谢和电解质紊乱,早期给予别嘌呤醇和水化治疗,必要时可予血液透析。

急性白血病可发生乳酸酸中毒,机制不明,可能与白血病细胞无氧糖原酵解有关。乳酸酸中毒主要见于极高原始细胞数和髓外浸润、白血病细胞淤滞的患者。外周血有大量原始细胞时可出现假性低血糖和动脉血氧饱和度降低,可能与白血病细胞代谢消耗氧和血糖有关。

(林冬)

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