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成人急性淋巴细胞白血病的支持治疗

支持治疗包括并发症处理、血制品输注、感染防治和造血生长因子应用等。患者入院后应尽快诊断,及时进行临床评估。对少数进展迅速的B细胞型ALL和纵隔包块、胸腔积液明显的患者,需立即进行降白细胞的治疗,一般在正式诱导治疗之前先给予泼尼松和(或)环磷酰胺。诱导治疗期间应充分补液、碱化尿液,防止尿酸沉积而损伤肾脏功能。别嘌醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂,阻止尿酸的生成。拉布立酶(rasburicase)为重组尿酸氧化酶,能促进尿酸氧化成更易排泄的尿囊素。拉布立酶降尿酸作用比别嘌醇快,且更安全,可用于肿瘤溶解综合征的治疗。贫血的患者应间断输红细胞悬液,维持Hb 在80g/L以上。血小板≤10×109/L,血小板≤20× 109/L但有出血倾向或伴有发热的患者应及时输注血小板。血小板输注无效可输HLA配型相合的血小板。

感染是急性白血病常见并发症,也是白血病治疗失败效果的重要原因。粒细胞缺乏是感染的主要危险因素,CD4+淋巴细胞缺乏、抗体缺陷和异基因造血干细胞移植后免疫抑制剂应用等也与感染密切相关。化疗或白血病浸润等常可导致皮肤黏膜屏障功能破坏,大大增加了感染的机会。ALL应用大剂量甲氨蝶呤、糖皮质激素长期应用、全身放射治疗、急性GVHD和患者营养不良、个人卫生状况差等是黏膜损伤、感染的危险因素。常见的致病菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等革兰阴性菌,近年来金葡菌、链球菌等革兰阳性菌和机会性深部真菌感染也明显增多。一些预防措施能明显降低感染的发生。医护人员接触患者前应洗手,保持病房清洁,注意患者个人卫生,清洁饮食,勤漱口,保持大便通畅,便后坐浴,粒细胞缺乏时戴口罩有助于减少呼吸道感染,口服氟康唑能有效预防口咽部及消化道念珠菌感染。感染发生时应及时选用高效、广谱的抗生素经验性治疗,并根据可疑感染部位微生物培养结果和药敏试验及时调整用药。

ALL治疗期间应用G-CSF或GM-CSF等造血生长因子能缩短粒细胞缺乏时间,减少感染发生与严重程度,降低死亡率。没有证据表明这些造血生长因子能刺激白血病细胞生长,促进临床复发。在接受4周诱导方案治疗的患者,造血生长因子与诱导治疗同用能明显降低感染的发生,而诱导治疗末期才开始应用则疗效有限。

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