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成人急性淋巴细胞白血病的预后因素分析与治疗选择

成人ALL的预后主要与年龄、初诊时WBC数、疾病亚型、细胞遗传学特征、诱导治疗达CR时间和MRD水平等因素有关(下表)。这些临床和实验数据可用于指导ALL的治疗。年龄是决定预后的最重要的指标。低于30岁和大于50岁的患者总生存率分别为34%~57%和15%~17%。随着年龄增长,SCT的疗效也逐渐降低。初诊时高WBC数[(30. 0~50. 0)×109/L]的前体B-ALL治疗并发症多,复发率高,治疗上应注意根据MRD水平调整用药、采用试验性治疗和SCT。

但高WBC数对T-ALL的预后影响较小。细胞免疫表型是ALL的独立预后因素,不同临床亚型的治疗方法和生物靶向治疗不同。胸腺(皮质)T-ALL约占成人T-ALL的50%,应用现代治疗CR率可达85%~90%,5年OS率高于50%;而早期T-ALL和成熟T-ALL的预后较差,CR率仅为70%,长期LFS率为30%。细胞遗传学异常可能是不同亚型T-ALL具有不同预后的分子基础,HOX11基因过度表达主要见于预后较好的胸腺T-ALL,而HOX11L2、SIL-TAL1、ERG和BAALC等的高表达则多见于成熟T-ALL和早期T-ALL,预后差。Notch1激活突变见于50%的T-ALL,预后意义还不明确,其活性可被γ-分泌酶(γ-secretase)抑制剂所抑制。NUP214-ABL1表达增高的不成熟TALL可试用伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂治疗。

成人common-B和Pre-B ALL的CR率可达80%以上,但仅1/3能获得长生存,少数甚至CR持续5~6年后仍有复发;高白细胞数(>30. 0×109/L)、取得CR时间超过3~4周和Ph/BCR-ABL阳性是这类患者的不良预后因素,长生存者不足25%;伊马替尼生物靶向治疗已明显改善了Ph/BCR-ABL阳性ALL的预后;而无上述不良预后因素的标危患者长生存可达50%以上。Pro-B或具有t(4;11)的成人ALL预后差,但包括HD-Ara-C和HD-MTX以及SCT在内的强烈治疗有望改善患者的预后,CR1期接受Allo-SCT的长期生存率甚至可达60%。成熟B-ALL经短期强化治疗、积极CNSL预防和CD20单抗治疗后疗效也有了显著提高。

成人ALL的预后因素与疗效

成人ALL的预后因素与疗效

引自Hoffman等,Hematology:Basic Principles and Practice,5th ed

治疗反应是成人ALL除了年龄以外的最重要的预后因素。泼尼松治疗反应差、CR延迟(>3~4周)或未获CR和MRD水平高的患者预后差。MRD的检测方法主要有PCR(融合基因和TCR、Ig重排)和流式细胞术。联合TdT和CyCD3单抗可检测TALL缓解后的MRD水平。正常B-祖细胞[CD34+和(或)D10+]对皮质激素和其他化疗药物极为敏感,诱导治疗2周时在骨髓标本中用流式细胞术即不能检出。前体(Pro-、Common-和Pre-)B-ALL经治疗2周后,如流式细胞术仍能检出不成熟的B细胞,即可认为存在微小残留病变。治疗期间应动态检测MRD,按MRD水平确定危险分层和实施治疗。诱导治疗早期快速取得分子CR的患者复发率仅8%~10%,而巩固治疗阶段MRD≥0. 01%的复发率高达66%~88%,应推荐干细胞移植。此外,多药耐药蛋白(MDR1/P170)的表达也与不良预后有关。

按预后因素一般可将成人ALL分为:

低危组:包括年龄小于30岁,初诊时WBC<30. 0×109/L、达CR时间<4周、非Pro-B表型或无t (4;11)的前体B-ALL,胸腺T-ALL和达到分子CR 的ALL。这类病人宜采用多药诱导治疗,达CR后进行多轮巩固强化治疗,一般不推荐CR1期行SCT;维持治疗给予MM方案共2~2. 5年。诱导和巩固强化治疗期间给予CNSL预防。

高危组:包括年龄大于50~60岁,初诊时WBC>30. 0×109/L、达CR时间>4周、Pro-B表型或具有t(4;11)的前体B-ALL,早期-ALL和成熟TALL,以及诱导后未达分子CR的ALL。这类病人也采用多药诱导治疗,达CR后巩固强化治疗1疗程,年轻患者如有HLA配型相合的亲缘或非亲缘供者应首选Allo-SCT,也给予ASCT或强烈巩固强化治疗,或进入临床实验。诱导和巩固强化治疗期间给予CNSL预防。

极高危组:是指具有Ph染色体/BCR-ABL融合基因阳性的ALL。治疗推荐伊马替尼+联合化疗,具体见前文。

成熟B-ALL的预后已大为改观,不再被视为不良预后的临床亚型,治疗选择见前文。

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