先天性白血病（congenital leukemia，CL）是指从出生至生4～6周发生的白血病。其病因和发病机制在本章已有介绍。
临床表现
一般症状：发热、嗜睡、食欲不振、体重不增、呼吸急促等。
皮肤损害：约50%病人有各种各样的皮肤浸润的表现，从出生至生后几周可发生，皮肤结节大约直径0. 2～0. 3cm，青灰色或紫红色，与皮下组织无粘连。分布在头部、面颊、躯干和四肢，由软变硬（图81-3）。还可呈丘疹、湿疹或疱疹样损害。皮疹活检对诊断有一定价值，皮肤改变多见于髓细胞系，少数为淋巴细胞系和单核细胞系。新生儿急性单核细胞白血病（AMoL）的皮肤结节可自行缓解，但几周或数月后又会复发。还可见眼部受累和绿色瘤。
先天性白血病的皮肤损害
出血倾向：多数可见皮肤的瘀点、瘀斑，有时可见呕血、黑便，严重时颅内出血危及生命。
肝、脾肿大：常见，肝脾可重度肿大，进入盆腔。但极少有淋巴结肿大。
中枢神经系统白血病：发生早，生后一经确诊，在脑脊液中即可找到白血病细胞。
其他：除上述症状外，可有肺、心、肾、腹膜及其他脏器受累引起的相应症状。
实验室检查
一、血象
出生时血红蛋白在70～200g/L；白细胞明显增高，可达（2～85）×109/L，以原始细胞为主；血小板通常降低，多＜70×109/L；外周血涂片可见泪滴状和有核红细胞。
二、骨髓
增生极度活跃，清一色未分化细胞。以急性髓系白血病（AML）多见，约占70%～80%，其次为粒单系和单核细胞白血病，急性淋巴细胞白血病（ALL）较少见。AML与ALL比例约为9：1。在AML中以AML-M0较多见，占20%，亦可见到一些少见类型的白血病，如红白血病、嗜碱性粒细胞白血病，还可见双系或双克隆双表型白血病。髓系表面抗原、单克隆抗体检测及电镜超微结构分析有助于分型诊断。研究表明，脂化荧光素水解酶、精胺细胞等化学染色也有助于分型。
3.遗传学检查
约50%左右患儿有染色体异常，常见的染色体异常包括t（8；16）（p11，p13）、t （5；11）（q31，q23）、t（11；19）（q23，p13）及t（8；22）（p11，q13）、t（4；11）（q21，q23）、inv（16）（p13，q23）等。同婴幼儿和儿童一样，t（4；11）被认为是ALL的特征性改变，约占78%，在AML患儿只有10%有此异常。在11号染色体上有许多病涉及11q同一区带，如t（4；11）（q21，q23）为目前ALL中发生率较高的细胞基因学变化之一，其中ALL断裂点限制在11q23，而11q23外的断裂可见于淋巴系及髓细胞系病变，可见11q23所表达的基因为非特异性的。11q23重排在先天性或幼儿白血病中明显的高显率表明，这个基因区在胎儿与成人之间从属不同的转录控制。inv（16）（p13，q23）在AML的M4中具有较高的特异性，并认为16q23断裂为inv（16）（p13，q23）异常的关键。在AML中11q23与19q和19p侧端易位也较多见。
如果先天性白血病出现染色体异常，特别是t （4；11）及其异位形成的MLL基因重排提示预后不良，但具有t（11，19）改变的AML则对治疗反应较好。
先天性白血病染色体异常可在治疗后恢复正常，复发时再出现。其再现早于骨髓及临床症状，故有助于及时预测白血病复发。
诊断及鉴别诊断
一、先天性白血病诊断标准
①血或骨髓中出现大量髓细胞系或淋巴细胞系幼稚细胞；②有髓外浸润的表现；③排除类白血病反应。
对此病诊断应慎重。Schunk和Lehnean报告可疑先天性白血病的患儿38. 3%不经治疗可自行缓解，认为属暂时性类白血病反应，多见于Down综合征，特别是无特殊面容的患者，缓解后21-三体改变消失。尤其是发病时无贫血和血小板减少者，骨髓内幼稚细胞＜60%，巨核细胞不少者诊断应慎重。体外骨髓培养有助于早期鉴别诊断。半固体骨髓培养检测未经治疗的AML，显示缺乏集落形成，簇形成增多，骨髓从无生长到过多簇形成，未经治疗的ALL显示无生长或集落形成率下降。总之，未经治疗的急性白血病显示集落数和集落/簇比值降低。相反，类白血病反应的Down综合征患儿在骨髓培养中到具有正常成熟分化为粒细胞、单核细胞、巨噬细胞的正常集落形成，而且集落数和集落/簇的比值正常。
二、鉴别诊断
主要应与新生儿类白血病反应相鉴别，新生儿类白血病反应多见于严重感染、新生儿败血症等情况，可以表现发热、肝脾肿大、白细胞升高甚至出现幼稚粒细胞，但较少见皮肤改变。此时应做血培养、骨髓象及染色体和基因学检查、白细胞碱性磷酸酶测定以协助诊断。
治疗
由于新生儿对化疗耐受性差，多采用单一药物或仅支持治疗，也有文献报告采用联合化疗取得成功的。AML常用药物包括：柔红霉素、阿糖胞苷、多柔比星、依托泊苷等。ALL则采用长春新碱、泼尼松、柔红霉素、巯嘌呤、甲氨蝶呤等，诱导缓解后可考虑骨髓造血干细胞移植或脐血移植。
预后
预后较差，国外报告缓解率约50%，长期存活率约10%，我国报道的病例大多都放弃治疗。Down综合征等部分病人可自行缓解，存活率较高。
（张永红 臧晏）
