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真性红细胞增多症的治疗

在过去的30多年里,已经进行了多个临床试验,以便找出治疗PV的最佳方法。在20世纪70年代,PVSG进行了他们的第一项前瞻性研究(PVSG01),将431例PV患者随机分组到单独放血治疗、32P联合放血或者苯丁酸氮芥联合放血。结果显示,接受单独放血治疗的患者(13. 9年)比接受其他两种治疗的患者(11. 8年和8. 9年)有着更长的生存期。但是,接受单独放血治疗的患者在治疗开始后2年内有着更高的血栓发生率(23%),而其他两组的患者有着更高的白血病及其他恶性肿瘤的发生率,例如三组的AML发生率分别是1. 5%、10%和13%,胃肠道肿瘤和皮肤癌的发生率分别是4%、9% 和12%。而骨髓纤维化的发生率在三组中都近似约为10%。

PVSG随后进行了两个研究PVSG05和PVSG08研究,以解决PVSG01研究中出现的两个问题:一是降低单独放血治疗组的近期血栓发生率(单独放血治疗联合阿司匹林和双嘧达莫),二是降低细胞毒药物的第二肿瘤发生率(用致癌作用更弱的羟基脲替代苯丁酸氮芥或32P)。在PVSG05研究中,首先通过放血将患者的Hct降低到45%以下,然后分别入选到大剂量阿司匹林(300mg,一日三次,口服)+双嘧达莫(225mg/d)+放血以及放血+32P组。由于前者(大剂量阿司匹林+双嘧达莫组)中的消化道大出血的发生率比后者高8倍,且两组间的血栓发生率相当,因此早期就终止了这个研究(中位随诊1. 2年)。PVSG08研究将51例接受羟基脲治疗的PV患者与历史对照进行了比较,中位随诊8. 6年,发现羟基脲组有着更低的总死亡率(39%:55%)、更少的骨髓纤维化(8%:13%)以及更多的急性白血病(6% :1. 5%)。

1998年发表了首个关于干扰素α治疗PV的研究结果。结果显示,每周剂量范围从4. 5~27百万单位的干扰素α(一般剂量都是300万单位/次,每周3次)可以控制约76%PV患者的红细胞数目。同样,干扰素α也可以有效地缩小脾脏大小以及缓解患者的瘙痒症状。但是,最多有35%的患者因为药物的副作用而终止了相应治疗,常见的副作用包括发热、乏力、恶心和呕吐。另一些有长期随诊的研究表明干扰素α在控制脾脏大小、血小板增多、瘙痒和血栓出血事件方面可能要优于放血或者放血联合羟基脲。另外,干扰素α没有致畸或者致癌的副作用,因此它可以安全地应用于妊娠、哺乳或者年轻患者。但是,目前仍然缺少大型随机对照研究的验证。

尽管如前所述大剂量阿司匹林增加了消化道大出血的机会,但是最近发表的一项多中心随机对照研究(ECLAP)证实了小剂量阿司匹林(100mg/d)在PV中的重要地位。研究入选了518例PV患者,随机分组成接受100mg/d阿司匹林或者接受安慰剂。两组在总死亡率、心血管死亡率或者大出血事件三个方面都没有显著性差异,但是阿司匹林组显著地降低了心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、肺栓塞或者大血管血栓形成的联合风险(RR 0. 40,95%CI 0. 18~0. 91)。这些结果表明小剂量阿司匹林可以减少PV患者的血栓并发症。

根据上述临床试验的结果,目前对PV治疗的推荐方案如下:

  1. 放血仍是PV初始治疗的基石,目标Hct值为<45%。
  2. 小剂量阿司匹林(100mg/d),除非有禁忌证(血小板数>1500×109/L禁用阿司匹林)。
  3. 积极控制可逆的血栓形成危险因素,包括戒烟、控制血压、降血脂、减肥等。
  4. 如果患者出现以下情况都应当考虑使用细胞毒药物:①不能耐受放血治疗(例如有心功能不全等);②伴有血小板增多;③症状性或者进行性脾大。对于年龄<40岁或者妊娠期都应当使用干扰素α,而>40岁的可以考虑使用羟基脲。对于一般情况差且不能很好随诊的患者,可以考虑32P。

(李剑 周道斌)

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