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恶性淋巴瘤的诊断和鉴别

诊断

恶性淋巴瘤完整的诊断应该包括病理诊断和临床分期。

病理诊断

确诊淋巴瘤必须依靠病理诊断,除了根据组织及细胞形态学特点,还要结合免疫组化检查,有条件的还应进行细胞遗传学检测,目的是尽量明确病理类型,以指导治疗和判断预后。

完整的淋巴结活检是确诊和进一步分型的首要方法,进行淋巴结活检时要注意以下几点:

  1. 取表浅淋巴结活检,要选择肿大、而且有丰满、质韧等具有淋巴瘤特点的淋巴结,最好完整切除,以便观察到淋巴结结构,除非不得已,才做部分淋巴结切除活检。
  2. 尽量选择受炎症干扰较小的部位的淋巴结活检,如滑车上淋巴结、腋下淋巴结、锁骨上淋巴结、颏下淋巴结等,而颌下淋巴结肿大多与口腔炎症有关,腹股沟淋巴结肿大则与下肢感染有关,如足癣感染等。
  3. 纵隔淋巴结肿大,特别是无浅表淋巴结肿大的病人,也要在全面检查后,用纵隔镜,甚至不惜开胸取活检。
  4. 仅有结外部位受侵时也应尽量获取到足够的结外组织标本。例如胃淋巴瘤胃镜取活检时需要深达黏膜下层,多点取材。肺及腹腔等深部肿瘤可采用超声或CT引导下的穿刺活检。

针吸活检对于淋巴瘤的诊断价值存在争议。一方面,它具有很多优点:简便、快速,损伤和花费少,对于淋巴瘤的初步诊断准确率可达70%以上;另一方面,因针吸活检取到的细胞和组织太少,不能获得组织结构的信息,虽勉强可以定性,也多不能进一步分型。

临床分期

恶性淋巴瘤,尤其是NHL,属于全身性疾病,一旦经病理确诊,应进行全身检查。这些检查可了解深部病变的侵犯程度及范围,对临床分期、对制订治疗计划、判断预后以及观察临床疗效等,均能提供依据,是不可缺少的手段。这些检查包括:①体格检查:全面检查,查清浅表淋巴结受侵范围,评价一般状况;②实验室检查:全血细胞计数、LDH、血沉、β2微球蛋白和肝肾功能检查等;③影像学检查:包括颈胸腹盆CT等全面评价肿瘤侵犯范围;④骨髓活检;⑤前体淋巴母细胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,病变为Ⅳ期,有骨髓、睾丸、中枢神经系统受侵者需做脑脊液细胞学检查。

鉴别

目前恶性淋巴瘤缺乏有效的筛查手段,教育群众提高防癌意识是早期发现疾病的重要手段。如果出现无痛的单个或多发浅表淋巴结肿大,应该考虑到恶性淋巴瘤,如肿大的淋巴结具有饱满、质韧等特点,更加支持恶性淋巴瘤,需进一步进行病理检查。有些病例无浅表淋巴结肿大,但有较长时间不明原因发热、盗汗、体重下降等症状,或者出现进展迅速的面颈部肿胀、呼吸困难,经检查有腹膜后或纵隔淋巴结肿大等情况时,也应考虑恶性淋巴瘤的可能。

临床上恶性淋巴瘤常易被误诊,例如以浅表淋巴结肿大为首发表现者,有70%~80%初诊时被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核。淋巴瘤应与下列疾病鉴别:淋巴结反应性增生、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、传染性单核细胞增多症、结节病、假性淋巴瘤、巨大淋巴结增生、淋巴结转移癌、淋巴细胞白血病等。

有以下情况时应重视恶性淋巴瘤的可能性,最好及早取淋巴结做病理检查:

  1. 无明确原因的进行性淋巴结肿大,尤其是在部位、硬度、活动度方面符合前述恶性淋巴瘤特点时。
  2. “淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗感染治疗无效时。
  3. 淋巴结肿大及发热虽有反复,但总的趋向为进展性。
  4. 不明原因的长期低热或周期性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性,特别是伴有皮痒、多汗、消瘦,以及发现表浅淋巴结肿大,尤其是双侧滑车上淋巴结肿大时。

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恶性淋巴瘤总论

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