滤泡淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）是惰性NHL中最常见类型，在欧美地区约占NHL的20%，而在亚洲地区的发病率显著降低。FL在病理上定义为滤泡中心B细胞淋巴瘤，组织学形态上要求至少形成部分滤泡样结构。其特征性的分子特点是t （14；18）（q32；q21）的染色体异位，致使免疫球蛋白重链基因的启动子异位至bcl- 2基因邻近，导致bcl-2蛋白的过度表达和细胞凋亡的抑制，结果表现为一种低度增殖性肿瘤细胞的缓慢积累。因为恶性细胞的增殖并不迅速，传统细胞毒类的化疗药物对FL的治疗并不成功，除了少数局限期患者外，如采用标准的治疗方法，FL至今仍被认为是不可治愈的肿瘤。
FL患者的中位生存时间长达7～10年。利妥昔单抗的应用，是近年来FL治疗中最大的进展，虽然目前研究的随访期相对于FL仍较短，但已有趋势显示，利妥昔单抗有可能改变FL的自然病程和延长患者的OS。在一项美国西南研究组（Southwest Oncology Group，SWOG）对多项有关利妥昔单抗治疗FL的综述分析中，1998～2000年诊断并接受CHOP方案联合利妥昔单抗治疗的FL中，患者的PFS和OS均显著优于1974～1983年和1988～1994年治疗的患者。
FL病理特点及免疫表型
FL为小核裂或生发中心型淋巴瘤，生长类型应至少部分为滤泡性，有时可见弥漫性区域生长。病理分级采用Berard细胞计数法分为3级。Ⅰ级：0～5个中心母细胞/高倍视野；Ⅱ级：6～15个中心母细胞/高倍视野；Ⅲ级：＞15个中心母细胞/高倍视野，Ⅲa级，＞15个中心母细胞，但仍有滤泡中心细胞，Ⅲb级，中心母细胞形成瘤片，无残留中心细胞。如果在细胞弥漫性生长区域内，包含有以母细胞为主或均为母细胞的区域，应同时诊断为DLBCL。病理类型为滤泡Ⅰ和Ⅱ级病例的临床特点和预后相似，而滤泡Ⅲ级与DLBCL相似，应按照DLBCL治疗。
FL表达B细胞相关分子CD19、CD20、CD22、CD79a和生发中心相关标记分子CD10和bcl-6，bcl-2在85%～90%的滤泡Ⅰ/Ⅱ级和50%的滤泡Ⅲ级病例中阳性，其中部分阴性病例是由于bcl- 2基因突变后导致抗体所识别的抗原决定簇改变所致。bcl- 2的表达与否可用于鉴别滤泡淋巴瘤和滤泡反应性增生。
FL临床表现
临床上大多表现为无痛性的淋巴结逐渐增大，最常累及颈淋巴结，其次为腹股沟和腋下淋巴结，也可累及韦氏环、脾脏、骨髓以及皮肤、软组织、胃肠道。可在少数病例原发起源于结外器官，包括皮肤、胃肠道，特别是十二指肠、眼睛附属器官、乳腺和睾丸。FL患者在诊断时一般病变广泛，40%～70%的患者有骨髓受侵；局限期患者占30%左右，约30%可发展为更加侵袭性的淋巴瘤。
FL的治疗
因FL患者的中位生存时间长，一些患者的治疗时间可能持续20年。FL的治疗方案选择多种多样，并越来越高度个体化。对于某些局限期（Ⅰ/Ⅱ期）患者，放疗是合适的选择。其他的局限期或Ⅲ/Ⅳ期患者的一线治疗选择包括观察等待、参加临床研究、单药或多药联合治疗。一线治疗既可以选择单药利妥昔单抗、烷化剂、放射免疫治疗，也可考虑联合方案化疗如CHOP+利妥昔单抗、CVP+利妥昔单抗、FND（氟达拉滨，米托蒽醌，地塞米松）+利妥昔单抗、氟达拉滨+利妥昔单抗。对于复发的病例，某些情况下，可以重复一线治疗方案、放射免疫治疗或造血干细胞移植。
利妥昔单抗治疗FL是近年来的主要进展。对于初治的FL，利妥昔单药的客观缓解率（objective remission rate，ORR）为67%，复治患者为46%。多项研究显示，利妥昔单抗联合化疗可以提高PFS。在一项Ⅱ期临床研究中，Hiddemann等评价了CHOP对比R- CHOP的疗效，结果R- CHOP可以显著延长PFS（P＜0. 001）和提高ORR率（96%：90%，P = 0. 011），同时R- CHOP组患者的3年OS率亦显著提高（P = 0. 016）。另一项研究对比了CVP与RCVP，结果同样显示利妥昔单抗可以显著提高ORR （81%：57%，P＜0. 0001）和CR率（41%：10%，P＜0. 0001），且R- CVP组的TTP显著延长（34个月：15个月，P＜0. 001）。虽然有研究显示，利妥昔单抗维持治疗无论在初治还是复发FL均可延长PFS，但利妥昔单抗维持治疗和进展后再治疗两者间是否存在缓解期和OS的差异尚无定论。
对于利妥昔单抗耐药的患者，仅有少数的标准治疗选择：放射免疫治疗和自体或异基因造血干细胞移植。放射免疫治疗的两种药物90Y- ibritumomab 和131I- tositumomab，在几项小型的临床研究中，均显示具有较高的缓解率。研究显示，在接受过多重化疗的患者中，放射免疫治疗的ORR在47%～68%之间，CR率为20%～38%，且并发症的发生率低。但是对于大多数患者，缓解时间相对较短，约1年左右。在一项研究中，131I- tositumomb治疗复发或耐药的FL，结果2年PFS率为21%，5年为17%。
正在进行临床研究的新的治疗FL的药物主要有苯达莫司汀（bendamustine）、蛋白酶体抑制剂硼替佐咪、雷利度胺、抗CD22单抗以及作用于bcl- 2分子的药物等。一项Ⅱ期临床研究显示，单药苯达莫司汀治疗经多重化疗后且利妥昔单抗耐药的FL患者，结果ORR高达77%，中位缓解时间6. 7个月。
FL的预后判断
FL的国际预后指数（Follicular Lymphoma International Prognostic Index，FLIPI）是在IPI的基础上发展起来的。研究发现，采用IPI预测滤泡淋巴瘤的预后时，属于高危组的患者很少，因为多数FL患者的一般状态较好，且少有＞1处的结外受侵。FLIPI用血红蛋白＜120g/L和≥5个淋巴结区受累替代了IPI中的一般状态评分和结外受侵作为预后因素。结果显示FLIPI能够更好地预测FL患者的预后。采用FLIPI，可以将患者分为3组，即FLIPI 0～1、2和≥3的患者。低危、中危和高危患者大约各占1/3，10年生存率分别为71%、51%和36%。虽然，FLIPI是在无利妥昔单抗治疗的基础上总结的，但是最近的研究显示，FLIPI对于接受利妥昔单抗治疗者仍然具有预测预后的价值。
