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浆细胞病总论

浆细胞病是指浆细胞异常增生并伴有单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位异常增多的一组疾病。这组疾病的主要共同特征是:①单克隆浆细胞异常增生;②异常增生的单克隆浆细胞合成、分泌大量结构完全均一的免疫球蛋白或其多肽链亚单位(轻链与重链);③正常多克隆浆细胞受到抑制,正常多克隆免疫球蛋白合成及分泌减少。浆细胞病在临床上分为两大类:一类为恶性浆细胞病;另一类为良性浆细胞病。

良性浆细胞病是浆细胞的良性、反应性增生伴有免疫球蛋白的分泌增多,可分为原发性和继发性两类,意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)的病因不明,本书对此病有专门(第107章)讨论。继发性良性浆细胞病又称反应性浆细胞增多症,可继发于慢性炎症(结核病、骨髓炎、脓皮病、胆道感染、化脓性肾盂肾炎、黑热病等)、病毒感染(肝炎病毒、巨细胞病毒等)、自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病、结节性多动脉炎等)、慢性肝病、变态反应性疾病、脂肪代谢障碍(戈谢病、家族性高胆固醇血症、黄瘤病等)、肿瘤(结肠癌、乳腺癌、胆管癌、恶性淋巴瘤、急性白血病等)等多种疾病。反应性浆细胞增多症的浆细胞增生程度有限(骨髓中浆细胞占有核细胞10%以下),且浆细胞分化良好,分泌增多的免疫球蛋白多为多克隆性,仅少数为单克隆性并且增多的水平有限。反应性浆细胞增多症本身并不引起临床症状,不需治疗;患者若有临床表现,是由原发病引起,当原发病治愈时,反应性浆细胞增多症也会随之消失。恶性浆细胞病系因恶变单克隆浆细胞异常增殖,并分泌大量单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位而引起的一组疾病,具有显著的临床表现及病理特征。恶性浆细胞病包括浆细胞瘤、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、重链病、淀粉样变性及单克隆轻链和重链沉积病。对这些恶性浆细胞病将分章详细叙述。

浆细胞病的分类

浆细胞病的分类

单克隆性是恶性浆细胞病所共有的最为突出的特点。所谓单克隆性恶性浆细胞增殖是指最初由于一个(一株)B细胞-浆细胞发生恶变,此株恶变B细胞-浆细胞无节制地增生,形成一组数目巨大的细胞群。因为这一巨大细胞群来自单个细胞的增殖,具有完全相同的基因结构、重排和表达,故称为单克隆细胞系。一株B细胞接受抗原刺激后,在分化成熟为浆细胞的过程中发生免疫球蛋白基因的重排,合成、分泌一种能和该抗原特异性结合的免疫球蛋白。不同株浆细胞合成在化学结构和免疫特性不同的免疫球蛋白。在正常情况下人体的浆细胞群是由成千上万不同株浆细胞组成,同时合成和分泌成千上万不同化学构成和免疫特性的免疫球蛋白。因此,浆细胞及其分泌的免疫球蛋白的多克隆性是正常的生理现象,是符合正常人体的生理需要的。当发生恶性浆细胞病时,由于单克隆(单株)恶变浆细胞无节制地大量增殖,致正常的多克隆性浆细胞增生受到抑制,正常的多克隆性免疫球蛋白生成也随之减少,而血清中出现由单克隆恶变浆细胞所分泌的大量同源的、结构完全均一的免疫球蛋白或其多肽链亚单位,称为单克隆免疫球蛋白。

单克隆免疫球蛋白的大量出现在恶性浆细胞病中起着重要作用。对单克隆免疫球蛋白的确认是恶性浆细胞病的诊断的重要证据。单克隆免疫球蛋白量的变化在判断病期、疗效和预后上也有重要意义。在临床上,可以从三个方面判断有无单克隆免疫球蛋白的存在:①血清蛋白电泳上出现“M”成分(monoclonal component);②免疫电泳上出现异常沉淀弧;③血和尿中轻链含量显著不平衡。所谓“M”成分是指血清蛋白电泳上出现一异常浓集窄带,在电泳扫描图上即表现为一窄底高峰,峰值高度超过其底部宽度2倍以上,即为“M”成分。这是由于大量单克隆免疫球蛋白在分子量大小、氨基酸组成序列、所带电荷上均完全相同,故而在电泳场中的泳动速度也完全相同所造成的结果。

因为这一现象最早发现于多发性骨髓瘤,后又明确系单克隆免疫球蛋白所特有的特征,故取“M”代表之。“M”成分在血清蛋白电泳上的位置取决于单克隆免疫球蛋白的类型,因为不同单克隆免疫球蛋白在分子量大小、氨基酸组成序列、所带电荷上均不相同,在电泳场中的泳动速度也不相同。免疫电泳通常系用区带电泳加双扩散法。正常多克隆免疫球蛋白在免疫电泳上表现为均匀对称的半月弧形,而单克隆免疫球蛋白在免疫电泳上表现为异常沉淀弧。同时有一种轻链的异常增多,而另一种轻链减少或消失的轻链不平衡现象,正常多克隆免疫球蛋白常减少。血和尿中轻链不平衡既可应用免疫电泳测定,也可采用先进的速率散射比浊法进行定量测定。在正常情况下,血和尿中κ轻链和λ轻链的含量接近,而在恶性浆细胞病时,单克隆浆细胞大量增殖,并只分泌一种单克隆性重链和一种单克隆性轻链,正常多克隆性重链和轻链受到抑制,故而导致血和尿中一种轻链大量增加而另一种轻链减少,是为轻链的不平衡。增加的是单克隆性轻链,而减少的是多克隆轻链。一般而言,临床上最常见到的恶性浆细胞病的单克隆性免疫球蛋白增多,即IgG、IgA、IgM单克隆性增多,均具有上述三个特征。

但是,单克隆性轻链(无论κ或λ)增多在血清蛋白电泳上不出现“M”成分,这是由于轻链分子量(23kD)远小于血清白蛋白(分子量69kD),在电泳上远走在白蛋白之前,并大量由尿中排出的缘故。免疫电泳可检测出有大量单克隆轻链,尿轻链定量测定可准确测出尿中单克隆轻链含量。此外,单克隆IgD或单克隆IgE增多,特别是在疾病早期,在血清蛋白电泳上也不出现“M”成分,这是由于IgD和IgE正常含量极少,而只有当单克隆免疫球蛋白量达到一定浓度时才能显现出“M”成分的缘故。目前临床上应用免疫单扩散法定量测定IgD,ELISA法定量测定IgE,同时采用免疫电泳和尿轻链定量法检测有无轻链不平衡,综合分析以确定有无单克隆轻链、单克隆IgD或单克隆IgE存在,判断有无单克隆IgD或单克隆IgE增多。

关于“M”成分有无生物功能的问题,既往曾普遍认为“M”成分无任何生物功能。但近年来的研究发现,许多患者(包括多发性骨髓瘤)的“M”成分具有特异抗体特性,因而推测至少部分浆细胞病的发生与免疫反应有关。尽管某些“M”成分具有抗体功能,但由于正常的多克隆性免疫球蛋白常同时减少,故而患者的免疫功能仍然减低。

(武永吉)

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