纤维腺瘤
纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤，由增生的乳腺纤维组织和导管共同构成，具有双向分化的特点。多数人认为纤维腺瘤为肿瘤，但近年来也有人认为是正常乳腺小叶增生的结果。纤维腺瘤生长相对缓慢，有些学者认为大部分纤维腺瘤长至2～3cm即达到稳定状态；也有研究认为纤维腺瘤经过一定的生长，40%会自然消退，10%变小，20%大小不再改变，剩余的约30%的肿瘤则继续生长。有时可持续生长达20cm，这种情况主要发生在青春期女性，称为巨大纤维腺瘤。目前影像学方法对>1cm的纤维腺瘤检出率较高，可达87%。对小的不可触及的纤维腺瘤检出率相对较低。但随着影像学检查方法的普及和诊断水平的提高，目前较小的纤维腺瘤也越来越多被发现。
临床表现及病理特点
纤维腺瘤大多数发生于年轻妇女，尤其是30岁以下的女性。外上象限是纤维腺瘤的好发部位，左乳发病率稍高于右乳。临床体格检查通常为可触及、活动、质韧偏硬、边界清楚、圆形或椭圆形的肿块。基于肿块的大小、活动度、乳腺腺体致密程度以及临床医师的经验等原因，临床诊断正确率从30%～70%不等。纤维腺瘤通常为单个肿块，也有10%～15%的患者为多发肿块。多发肿块发生于同侧和对侧的概率大致相等。对于非同时发生的多发肿块，约30%发生在第一次发现纤维腺瘤的同一象限乳房中，中位时间间隔约为4年。
纤维腺瘤是间质和上皮成分混合增生，既可向间质成分发展，也可向上皮成分发展，具有双向发展的特点。有时间质成分可表现为富于细胞（尤其小于20岁的女性），并可见透明变性、黏液变性、上皮化生及灶性囊性变，但纤维腺瘤中极少发生DCIS和小叶原位癌。
X线表现
（1）形态：通常表现为圆形或卵圆形肿块，直径多在1～3cm，亦可呈分叶状，但边缘仍保持良性肿瘤光滑、锐利的外形。笔者的研究显示，表现为圆形或卵圆形肿块者约占74%，分叶状较少约9%，其余可表现为形态不规则、边缘遮蔽或影像学阴性等改变。笔者还发现纤维腺瘤最常见的X线表现（图9-26）为不伴钙化的肿块（74%），其次为肿块伴钙化（13%）。乳腺腺体致密、多量，或病灶较小、阅片医师经验不足等原因可致9%的阴性诊断。
图9-26 右乳上方边界清晰肿块，伴粗大钙化，是为退变纤维腺瘤的典型X线表现
（2）边缘：大多数纤维腺瘤边缘光整、边界清晰锐利（图9-27）；部分在X线上表现为边缘遮蔽、边界欠清。一些纤维腺瘤推挤周围脂肪组织可形成一薄层低密度晕环或称“晕圈征”，是纤维腺瘤较为典型的征象，有助于作出诊断。但对表现为边缘浸润或小分叶的纤维腺瘤，则较难与乳腺癌鉴别。
图9-27 边缘光整、密度中等的椭圆形肿块（纤维腺瘤）
（3）密度：纤维腺瘤通常表现为低密度或等密度肿块（76%），大部分密度均匀，部分可见到钙化或囊性变。复旦大学附属肿瘤医院的资料显示，约有13%的纤维腺瘤在X线上可见到钙化，钙化可位于肿块的任何部位，形态可为圆形或环形、中空状、斑点状、粗颗粒状，但均属于良性的粗大钙化。有些钙化也可逐渐发展，相互融合，从而占据肿块的大部或全部，此种表现非常典型，可作为诊断纤维腺瘤的依据。纤维腺瘤内若发生囊性变，则表现为肿块内不规则的透亮区，但其外壁仍保持光滑、锐利的特征。
鉴别诊断
当纤维腺瘤表现不典型时，需与乳腺癌鉴别。乳腺癌患者通常年龄较大，临床上有相应症状，X线上常可见到细小毛刺和微细钙化。
脂肪瘤
脂肪瘤是一种由成熟脂肪细胞组成的肿瘤。与较为常见的皮下脂肪瘤相比，乳腺脂肪瘤较为少见，患者年龄一般在40～60岁。
临床表现及病理特点
脂肪瘤生长缓慢，临床上一般无症状，常为偶然发现或在体检时发现。触诊时表现为光滑、柔软、孤立、界限清楚的可活动包块。
脂肪瘤一般边界清晰，包膜完整，直径常小于5cm。大体病理上，脂肪瘤与正常脂肪组织类似，灰黄色、质软，周围有纤细的完整包膜。镜下观察脂肪瘤由分化成熟的脂肪细胞构成，外有薄层纤维性包膜，可因瘤内纤维组织的存在而发生一些退行性变，如玻璃样变、黏液样变等。
X线表现
脂肪瘤多表现为圆形、卵圆形或分叶状如脂肪密度的透亮影，周围可见较纤细而致密的包膜，透亮影内有时可见到纤维分隔。肿瘤直径常在3～4cm以上。肿瘤较大时，周围腺体组织可被推挤移位（图9-28）。
图9-28 左乳下方脂肪瘤，表现为卵圆形透亮影，周围见致密包膜
鉴别诊断
脂肪瘤需与错构瘤特别是含有多量脂肪组织的错构瘤相鉴别，脂肪瘤内不含正常的导管、腺体、纤维腺样组织和血管结构，在透亮区内常可见纤细的纤维分隔，而错构瘤表现特点是混杂密度。另外，透亮型积乳囊肿也需要作出鉴别，积乳囊肿较少见，一般发生在哺乳期或哺乳后的妇女，脂肪瘤的体积常较积乳囊肿大，临床病史及体检可以作为鉴别诊断的依据。
错构瘤
错构瘤是由数量不等、杂乱无章的乳腺导管、腺体小叶和成熟的脂肪及纤维组织组成的肿块，有完整包膜，界限清楚。它是正常乳腺组织异常排列组合而形成的一种少见的瘤样病变，并非真性肿瘤。常给人以“乳腺中的乳腺”的印象。
临床表现及病理特点
错构瘤可发生在任何年龄，包括十几岁和绝经后的妇女，绝经前后年龄组最为多见。多数患者无任何症状。触诊肿块质地软或软硬不一，呈圆形、卵圆形，活动无皮肤粘连受累征象。妊娠期或哺乳期肿块迅速增大为本病特点。
乳腺错构瘤形态为圆形、卵圆形，直径1～10cm，质较软，有完整包膜。病理检查见病变主要由脂肪组织组成，同时混杂有不同比例的腺体和纤维组织。肿瘤内脂肪成分多者大体标本像脂肪瘤，切面呈淡黄色；腺体组织或纤维组织成分多者，大体像纤维瘤，切面呈灰白色。
X线表现
乳腺错构瘤较为罕见，在乳腺X线检查中发现率不到0.1%。X线表现为肿瘤呈圆形、卵圆形或分叶状，边缘光整，大小不一，有包膜，无毛刺，周围腺体组织常受压移位。混杂密度的肿块是乳腺错构瘤X线的典型表现（图9-29）：低密度的脂肪组织和中等密度的纤维腺样组织混杂存在，脂肪组织含量的不同导致X线上的密度混杂程度不同。
图9-29 左乳上方错构瘤，其内密度不均，部分呈脂肪密度
鉴别诊断
错构瘤内若含有多量脂肪组织时，需与脂肪瘤及透亮型积乳囊肿相鉴别。含有多量纤维和腺体组织时，则需与乳腺纤维腺瘤相鉴别。
导管内乳头状瘤
乳腺导管内乳头状瘤是纤维血管茎被覆的上皮细胞和肌上皮细胞增生，在导管腔内形成树枝状结构，占乳腺肿瘤的1%～1.5%。2003年版世界卫生组织（WHO）乳腺病理学分类将乳腺导管内乳头状瘤分为中央型和周围型。中央型乳头状瘤（central papilloma）又称大导管乳头状瘤、主导管乳头状瘤、囊内乳头状瘤等。主要发生于大导管，导管上皮增生突入导管内并呈乳头样生长，因而称为乳头状瘤。常为单发，少数也可同时累及几支大导管。周围型乳头状瘤（peripheral papilloma）又称微乳头状瘤。常为多发性，源自中、小导管，并可由比向更大导管延伸，又称乳头状瘤病。周围型乳头状瘤平均发病年龄与中央型相近，但略年轻。相对于大导管乳头状瘤，发生于中、小导管内的乳头状瘤病，其生物学特性倾向于癌变，一般认为是高危病变。
临床表现及病理特点
乳头状瘤多发生于经产妇，以40～50岁为多见，平均发病年龄为45.3岁。发病与雌激素过度刺激有关。自发性乳头溢液是本病最常见和最主要的临床特征，占64%～88%。复旦大学附属肿瘤医院的资料显示，乳头状瘤乳头溢液时间最短为1天，最长达20年，平均为20个月。血性溢液占33%，浆液血性溢液占17%，浆液性溢液占46%，乳汁样溢液占2%，水样溢液占2%；溢液伴乳晕区肿块占13%，不伴肿块占87%。
X线表现
因导管内乳头状瘤多较小，密度较淡，60%以上病例在常规X线平片为阴性发现，偶尔可见单支大导管增粗或乳头后方小结节。当肿瘤较大时，肿块内偶可见小的颗粒状钙化。较为特征的X线表现为：乳晕后导管影增粗伴密度增高的结节状影（图9-30），部分肿瘤可出现小点状、桑葚状钙化影。
图9-30 导管内乳头状瘤表现为乳晕后高密度结节，乳头尚未被牵拉移位
鉴别诊断
导管内乳头状瘤常以乳头溢液为首发症状就诊，所以需与引起乳头溢液的疾病鉴别。复旦大学附属肿瘤医院的资料显示，乳腺疾病引起的乳头溢液，约有45%的患者由导管内乳头状瘤及乳头状瘤病引起，43%由乳腺导管扩张或导管周围炎引起，3%由导管内癌或浸润性乳腺癌引起。本病乳腺导管造影的特征表现不难与上述病变鉴别。
