银屑病(牛皮癣)从认知到诊疗研究总结

2017-12-02 来源:武汉阿波罗
本文是第一篇下一篇 »

银屑病又名“牛皮癣”,是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病。据全国银屑病科研协作组于1984年在我国的不同地区,对城市和农村分别抽样调查,调查人口总数为6617917人,共计发现银屑病患者11393人,估计总患病率为0.123%。并发现男性患病率高于女性,城市患病率高于农村,北方患病率高于南方。上海市1976年普查110614人,其患病率为0.3%;南京市1974年普查102849人,患病率为0.28%;广西西湾工矿地区普查9477人,患病率为0.05%;而延边地区普查27377人,其患病率高达3.47%。在国外,欧洲患病率可达1%~2%其中北欧较高,南欧偏低,如丹麦的Faroe群岛为2.84%,瑞典为1.9%,挪威拉普人为1.4%,西班牙估计为1.17%~1.43%英国为1.48%~1.56%;非洲地区患病率极低,且西非较东非更低;日本为0.2%~1%之间。一般说来,银屑病在白种人中较多,其次为黄种人,黑种人较少。日本、拉丁美洲及美国黑人、南美印第安人、斐济岛发病率更低。

在发病年龄方面,以青壮年为多。曾有人统计21~30岁发病的占58.6%,Farber等调查5600例病人,平均发病年龄是27.8岁,国内蒋仲元等报道(1992年)1246例患者的平均初发年龄为26.5岁。

由于本病发病率较高,易于复发,病程较长,尤以侵犯青壮年为主,故对患者的身体健康和精神影响甚大。因此,银屑病是当前皮肤科领域内重点研究的疾病之一。

病因及发病机制

国内外对本病的病因和发病机制都进行了不少研究,虽然取得了一些成绩,但至今尚未完全清楚。对本病发生和发展的主要原因或诱因有以下数种学说。

遗传因素

临床实践已证明,本病常有家族性发病史,并有遗传倾向。据国内报道有家族史者为10%~23.8%,国外文献报道有家族史者占10%~80%不等,一般认为约30%。这种差别可能与调查范围和调查方法有关。1984年全国银屑病流行病学调查报道,在562969户家庭2377842人中有银屑病患者4958例,分布在3993户家庭,该3993户银屑病家庭中一级亲属患银屑病高达23.65%,远高于一般人群。张学军对1043例银病患者及其家族成员进行流行病学调查,得到先证者的一、二级亲属的患病率分别为7.24%和0.95%,明显高于一般人群的患病率,一、二级亲属的遗传度分别为67.04%、46.59%。Farber等调查了219对双生子研究发现:同卵双生子患病率为63%,异卵双生的患病率为23%,且同卵双生的发病年龄和症状均相似。以上表明遗传因素在本病的病因上相当重要,同卵双生的遗传度在80%~91%之间,并未达到100%,表明其他因素在银屑病的发病中也起一定作用。

银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病,通过全基因组扫描的方法在染色体1p、1q、2q、3q、4q、6p、8q、14q、16q、17q、19q、19p和20p上均发现易感区域。其中在染色体6p、17q、4q、1q、3q、19p、1p上的银屑病易感基因位点收录入OMIM(On Line Mendelian Inheritance in Man,在线《人类孟德尔遗传》),这7个位点分别命名为PSORS1、PSORS2、PSORS3、PSORS4、PSORS5、PSORS6以及PSORS7,其中的PSORS1、PSORS2、PSORS4位点与银屑病的连锁被重复,而PSORS3、PSORS5、PSORS6以及PSORS7的连锁尚无重复。染色体6p21.3上的PSORS1是最主要的银屑病易感基因位点,其范围已缩小到HLA 2C位点的端粒端60kb的片段中。

银屑病候选基因CDSN(comeodesmosin即S基因)、S100A7(银屑病素基因)、HCR(α-helix coiledcoil rod homolog)、MICA(major histocompatibility complex class Ⅰchain-related gene A,MHC Ⅰ类链相关基因A)和TNF-α(肿瘤坏死因子α)的研究以及银屑病与HLA(人类白细胞抗原)相关的研究也取得很大进展。银屑病分为两种亚型(Ⅰ型和Ⅱ型),40岁以前发病的是Ⅰ型,40岁以后发病的是Ⅱ型,Ⅰ型患者主要表达HLA-Cw6、HLA-B57、HLA-DR7;Ⅱ型患者不表达HLA-DR7,且过度表达HLA-Cw2。张学军曾经对中国汉族人群寻常性银屑病的HLA-Ⅰ、Ⅱ型基因进行研究,HLA-A26,B13,B27,B-57,Cw*0602,DQA1*0141,DQA1*0201,DQB1*0201与中国汉族银屑病有明显的正相关,可能是银屑病的易感基因或与易感基因相连锁,其中HLA-DQA1*0104,HLA-DQA1*0201等位基因与Ⅰ型银屑病发病正相关,而HLA-DQA1*0501,A2,A66 Cw*0304与银屑病有明显的负相关,它们可能具有阻止汉族人发生银屑病的作用。

银屑病与其他疾病遗传位点可能存在重叠,如特应性皮炎(在1q21,3q21,17q25和20p上的重叠位点)、类风湿关节炎(3q21和17q24-25上重叠位点)以及Crohn病等。这些炎症性疾病之间存在共同的致病环节,如TNF-α和IFN-γ,受环境因素的激发,其他共同的遗传连锁机制可能发挥作用。

除连锁基因外。银屑病遗传的研究也包括寻找基因的多态性,如TNF-α-238位点启动子多态性与银屑病及银屑病性关节炎强相关,血管内皮生长因子(VEGF+405GC)突变,IL-1P及巨噬细胞迁移抑制因子多态性均与银屑病相关。

免疫因素

近年来多已认为银屑病是免疫或炎症介导的疾病。在正常免疫系统,抗原接触皮肤后,抗原被皮肤的抗原提呈细胞(APC)-Langerhans细胞内化(internalization),Langerhans细胞离开皮肤到淋巴结,在此过程中,Langerhans细胞将抗原加工处理、降解为多肽片段,并与主要组织相容性复合体(Major histocmpatibility complex,MHC)结合为多肽MHC分子复合物,而转移至细胞表面。在淋巴结,Langerhans细胞与初始T细胞(naive)相互作用,Langerhans细胞表达抗原特异性受体,初始T细胞转化为记忆-效应T细胞(memory-effector T cell)。记忆-效应T细胞表面抗原为CD45RO而非初始T细胞的CD45RA。该记忆-效应T细胞进入循环移行至皮肤,针对不同的抗原,T细胞发挥不同的效应功能,包括分泌炎症性细胞因子,如记忆-效应T细胞分泌白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、激活核转录因子κB(nuclear transcription factor kappa B,NTFκB),从而启动免疫介导的炎症级联反应。同时血管内皮细胞的血管内皮细胞黏附因子(intercellular adhesion molecules,ICAM-1)和其他黏附分子表达增加,吸引大量炎细胞在皮肤损害处聚集。激活的T细胞分泌IFN-γ进一步促进角质形成细胞(KC)产生ICAM-1及增加多种炎症因子分泌,特别是IL-l、IL-6、IL-8和TNF-α,放大免疫级联反应。IL-1具有活化T细胞,促角质形成细胞增殖,刺激新血管生成及内皮细胞表达黏附分子,诱导其他细胞因子产生放大炎症级联反应的作用。IL-6具有促进角质形成细胞及T细胞增殖、活化的作用。IFN-γ可刺激KC生成IL-7增多,反之IL-7又刺激T细胞合成IFN-γ并促T细胞增殖。IL-8对中性粒细胞及T细胞有趋化作用,还有促新血管生成及促KC增殖的作用。银屑病患者皮肤的炎症-免疫反应过度,循环中免疫-效应T细胞增多,对微小的损害即可诱发级联炎症反应。

T细胞的激活需要双信号的刺激作用,第一信号来自抗原与其受体的结合,即抗原识别,对T细胞而言,T细胞受体与APC的抗原肽MHC分子复合物的结合。T细胞活化的第二信号来自协同刺激分子,即APC上的协同刺激分子与T细胞表面的相应受体结合。如果T细胞识别抗原时没有协同刺激分子提供第二信号,则T细胞不能充分活化,不能表现效应功能,抗原特异性T淋巴细胞凋亡,或被诱导呈无能状态。

目前,关于银屑病的发生,是否有独特的细胞因子起作用,是否仅仅为银屑病患者皮肤对炎症因子的过度反应,这些均尚不清楚,大量证据支持银屑病的发生是多因素共同作用的结果,如果没有激活的炎细胞浸润,就没有银屑病的出现。免疫/炎症反应的多个环节,部分已经证实与银屑病相关,某些还只是推测。

感染因素

一、细菌感染

许多学者从体液免疫(抗链球菌组分抗体)、细胞免疫(外周血及皮损T细胞)、细菌培养和治疗等方面均证实链球菌感染与银屑病发病和病程迁延有关。既往多认为链球菌感染只与点滴型、斑块型银屑病关系密切,多数研究结果仅局限于这两型银屑病,但近期发现链球菌感染与非寻常型银屑病也有关。如Rantakokko等检测关节病型银屑病、非关节病型银屑病和类风湿关节炎血清中抗链球菌多糖IgG水平,结果前两种病间无差异,而关节病型银屑病、类风湿关节炎间的差异反映这两种关节病有不同免疫病理;与慢性扁桃体炎对照,掌跖脓疱病患者有抗链球菌25~27kD抗原的全身变态反应。另外,无明显链球菌感染表现仅咽部培养出该菌者也发生银屑病,提示银屑病与链球菌关系比以往认为更广泛。

在银屑病患者,金黄色葡萄球菌(金葡菌)感染可使皮损加重。研究表明,银屑病患者皮损中分离出的金葡菌可以产生超抗原,金葡菌外毒素B超抗原与正常皮肤接触时可诱发皮炎。金葡菌超抗原可能更容易穿过受损的皮肤屏障,因此,用抗生素治疗由金葡菌超抗原诱导的银屑病皮损有效。葡萄球菌外毒素A(SEA)等超抗原在寻常型银屑病的发病机制中已被阐明,主要组织相容性复合体Ⅱ类抗原(MHC-Ⅱ),对于SEA具有较高亲和性。银屑病皮损中T细胞高度表达MHC-Ⅱ类抗原,而在健康状态下,表皮角质形成细胞不表达该抗原。MHC-Ⅱ类抗原β连接位点突变的SEA,诱导蛋白质酪氨酸磷酸化,但不能产生IFN-γ或者不能共同促进细胞因子介导的增生;而在MHC-Ⅱ类抗原α连接位点突变的SEA产生IFN-γ和改变酪氨酸的构形。β突变消除对细胞因子介导的角质形成细胞增生的兴奋作用,说明MHC-Ⅱ类抗原的两个连接位点与SEA自体传递有关,为SEA通过兴奋信号转导直接活化表皮T细胞,产生IFN-γ及细胞因子,从而为导致银屑病的发生提供了有力证据。

二、真菌感染

早在19世纪就有人提出马拉色菌可能是银屑病的致病因子。Bunse等用马拉色菌作为一种化学诱导剂观察其对多形核白细胞(PMNs)的趋化作用。结果马拉色菌对银屑病患者PMNs的化学趋化作用显著高于对照组,显然这是马拉色菌对银屑病患者特有的作用。角质形成细胞过度增殖是银屑病的一大特点。Tsuboi等观察白念珠菌对培养的角质形成细胞的黏着,发现白念珠菌培养滤液可促进角质形成细胞增殖。Squiquera采用免疫印迹技术对银屑病患者是否有抗马拉色菌特异性抗体进行探讨,结果发现73%(11/15)的银屑病患者的血清中有与马拉色菌120kD抗原结合的IgG抗体,46%(7/15)患者有与100kD抗原结合的IgG抗体,说明马拉色菌可能引起银屑病患者的体液免疫异常。

国外对银屑病患者皮损鳞屑进行了真菌学调查研究,检测出银屑病真菌的部位大多在皮脂溢出部位和褶皱处,这和真菌的特征有关。银屑病与真菌感染的真正关系如何,尚无定论。

三、病毒感染

有学者认为银屑病的发病与病毒感染有关,但目前尚未有病毒感染诱发银屑病的直接证据。一些在银屑病基础研究和临床实践中的现象提示病毒感染可能的作用。

HIV感染者和AIDS病人银屑病的患病率高于普通人群,为1.3%~5%,其皮肤病变程度也明显重于一般患者,AIDS病人伴发银屑病通常意味着病情加重和预后不良。应用原位分子杂交技术在HIV感染者的银屑病皮损中可检测到HIV-RNA的转录,而在正常人皮肤、HIV感染者的正常皮肤和非HIV感染者的银屑病皮损中均没有阳性发现。关于HIV感染和AIDS诱发或加重银屑病的确切机制尚未明确。

内分泌因素

国内曾对2743例银屑病的临床诱因进行分析,发现169例受内分泌因素的影响,占6.2%。妊娠可使皮损消失或减轻,也可使皮损加重,但以缓解者多见。大部分患者多次妊娠对病情影响规律相同,也有个别患者前后几次妊娠对本病影响各异。在24名产后发病的银屑病患者中,最短者产后1周,最长者产后1年左右,一般为10天~3个月发病。Body等通过交谈及问卷形式对100名有过一次妊娠的银屑病患者进行调查,69名(76.7%)在妊娠期发生变化,其中57名(63.3%)病情好转。79名(87.7%)产后又复发及加剧,大部分集中在分娩后4个月,他们认为妊娠期间雌激素及孕酮水平改变影响了机体免疫系统的免疫监视功能,但使患者病情改善,病情复发可能与带孩子劳累有关,也可能与内分泌功能改变有关。

妊娠期间银屑病常有明显改善的倾向,甚至暂时消失,而分娩后有加重趋势。但是,同一患者每次妊娠可能不同,绝经期皮损可减轻也可加重,没有固定规律。

关于内分泌疾病如甲状腺疾病、糖尿病对本病的影响,虽然学者报道不尽相同,目前仍认为对本病的影响不明显。

神经精神因素

皮肤是人体内部心理活动的表达器官之一,从某种意义讲,银屑病属于皮肤心身疾病的一种。银屑病患者的精神因素、生活质量和病情严重性之间存在多元性和双向性。Akay等在50名银屑病患者及40名健康者对照中研究抑郁症状出现频率、Beck抑郁评分与PASI之间的关系,发现58%的银屑病患者出现抑郁表现,远高于健康对照组,抑郁患者Beck忧郁评分的得分比对照组高,PASI得分与Beck忧郁评分得分显著相关。这项研究虽然未对精神神经因素是否诱发银屑病进行研究,但表明银屑病患者可以出现精神神经改变,并且这种改变可以加重已经存在的皮损。

心理因素引发银屑病的机制尚不清楚,某些研究认为银屑病是精神因素造成皮肤代谢生理紊乱的结果。Farber提出神经精神免疫机制,认为特殊生活事件可能影响神经、内分泌和免疫系统。

生活习惯、药物因素、环境因素

刘涛峰等系统调查了182例银屑病患者首次发病前的经历,应用病例对照研究方法对银屑病诱因进行多因素研究。发现受潮、食鱼虾、感染、服药、外伤、饮酒、精神紧张及吸烟(与对照组比较,P值均<0.05),对银屑病的发病可能有影响。将10个因素进行多元Logistic回归分析,以消除各因素之间的相互影响,显示受潮、感染、饮酒、服药及精神紧张是诱发银屑病的主要危险因素。把患者按性别分层进行多因素分析,结果显示男性患者的诱发因素主要为受潮、感染、饮酒、精神紧张及吸烟,女性患者的诱发因素主要为受潮、感染、饮酒及服药(与对照组比较,P值均<0.05)。其中,精神紧张、吸烟是男性患者特有的诱发因素,服药是女性患者特有的诱发因素。在该项研究中,发现受潮是一种重要的诱发因素。

酒精不仅能诱发银屑病而且影响疾病的进程和疾病的状态。饮酒可使原先存在的疾病恶化。重度饮酒者病情可能更严重、更广泛,炎症情况更重。连续饮酒者可能通过导致治疗抵抗及干扰患者依从性成为患者发病的原因。相反,戒酒可以减少这类情况。

有一项调查研究表明,77%的银屑病患者在炎热天气中病情有所改善,12%的人在寒冷天气改善,而阳光照射改善的占78%。因严重情绪压力而使银屑病加重的占40%,情绪烦恼使病情加重的占37%,与情绪无明显关系的占42%。另25%的患者可累及关节。39%的患者有周期性皮损完全消失的现象。

可能诱发和加重银屑病的药物有:

1.β1受体阻滞药:醋丁洛尔(acebutolol)、阿替洛尔(atenolol)、贝凡洛尔(bevantolol)、美托洛尔(metoprolol)、妥拉洛尔(tolamolol)。β2受体阻滞药:阿普洛尔(alprenolol)、塞他洛尔(cetamolol)、纳多洛尔(nadolol)、氧烯洛尔(oxprenolol)、吲哚洛尔(pindolol)、普拉洛尔(practolol)、普萘洛尔(propranolol)、索他洛尔(sotalol)、噻吗洛尔(timolol)。

2.非甾体抗炎药包括环氧合酶抑制剂。

  1. 甲酸类:乙酰水杨酸(acetyl salicylic acid)、二氟尼柳(diflunisal)。
  2. 乙酸类:双氯芬酸(diclofenac),吲哚美辛(indometacin)、纾林酸(sulindac)、依托芬那酯(etofenamate)。
  3. 丙酸类:布洛芬(ibuprofen)、酮洛芬(ketoprofen)、萘普生(naproxen)、奥沙普嗪(oxaprozin)、芬布芬(fenbufen)。
  4. 昔康类:吡罗昔康(piroxicam)、美洛昔康(meloxicam)。
  5. 昔布类:塞来昔布(celecoxib)、罗非昔布(rofecoxib)。
  6. 吡唑酮类:安乃近(metamizole sodium)、保泰松(phenylbutazone)。

3.锂盐(lithium salts)。

4.抗疟药。

5.其他:如四环素,钙通道阻滞剂(硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平),二甲双胍,干扰素α。

环境因素不仅与银屑病的发病年龄有关,而且其他很多调查研究发现季节、气候在银屑病的发病和复发方面也有一定影响。

中医对银屑病病因的认识

中医对本病早有认识,而称之为“松皮癣”或“白疕风”等。近年来,各地都有很多研究,并认为血热是本病发病的重要原因。因风热之邪结聚于皮肤,则局部的气血运行失畅,气血久郁则血热,红斑是血中有热的表现,白屑是热盛血燥,皮肤失养所致,而临证分为“血热”和“血燥”等类型施治。也有人认为从发病机制来说,虽有风、热、寒、燥等邪,但经络阻隔、气血凝滞是发病转归中的一个重要环节,故采用活血理气法论治。此外,尚有认为因居处潮湿,温热蕴积肌肤所致,或因精神创伤、情绪影响而得。

总之,关于银屑病的发病原因,多年来,国内外进行了大量的多方面的研究工作,但对其真正的发病原因及机制,至今尚未能完全阐明。

临床症状

根据银屑病的临床特征,一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型银屑病四种类型。

寻常型银屑病

寻常型银屑病(psoriasis vulgaris)为临床最多见的一型,大多急性发病。初起一般为炎性红色丘疹,约粟粒至绿豆大小,以后可逐渐扩大或融合成为棕红色斑块,边界清楚,周围有炎性红晕,基底浸润明显,表面覆盖多层干燥的银白色鳞屑。轻轻刮除表面鳞屑,则逐渐露出一层淡红发亮的半透明薄膜,这是表皮内棘细胞层,称薄膜现象。再刮除薄膜,即达到真皮乳头层的顶部,此处的毛细血管被刮破,则出现小出血点,称点状出血现象(即Auspitz's sign)。白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血是本病的临床特征。

在其发展过程中,皮损形态可表现为多种形式:如损害为粟粒至绿豆大小的丘疹,呈点滴状散布全身者,称滴状银屑病(psoriasis guttata)或点状银屑病(psoriasis punctata),较常见于儿童,特别是扁桃体炎后发病者;如损害较大,呈圆形扁平斑片或斑块,形如硬币者,称钱币状银屑病(psoriasis nummularis);如损害不断扩大,互相融合,形成地图状者,称地图状银屑病(psoriasis geographica);如损害逐渐扩大而中央消退成环状或迂回弯曲形如脑回者,称环状银屑病(psoriasis annulata)或回状银屑病(psoriasis gyrata);如损害分布呈带状或蜿蜒如蛇形者,称带状银屑病(psoriasis zosteriformis)或蛇行状银屑病(psoriasis serpiginosa);如损害数目较多,分布范围较广,甚至波及全身者,称泛发性银屑病(psoriasis universalis);如损害发生于头皮、眉和耳部,并具有脂溢性皮炎和本病的特征者,称脂溢性皮炎样银屑病(seborrheic dermatitis like psoriasis);有少数病人皮损有糜烂及渗出,如湿润状湿疹或钱币状湿疹样,称湿疹样银屑病(eczematous psoriasis),干燥后形成污褐色鳞屑痂,并重叠堆积,状如蛎壳者,称蜗壳状银屑病(psoriasis rupioides);有些患者的皮损倾向于苔藓样改变而类似扁平苔藓者,称扁平苔藓样银屑病(lichen planus like psoriasis);有些患者因反复发作及经过多种治疗,皮损呈肥厚性,暗红色,鳞屑少而薄,并互相融合为片状损害,似皮革状或苔藓样改变,如发生于胫前者,像慢性湿疹,称慢性肥厚性银屑病(psoriasis hypertrophica chronica);尚有少数患者皮损表面形成扁平赘疣状者,称疣状银屑病(psoriasis verrucosa)等。

躯干部多数红色斑片上附着大量银白色鳞屑,多数融合成片,呈地图形、环形

躯干部多数红色斑片上附着大量银白色鳞屑,多数融合成片,呈地图形、环形

背上银屑病

背部钱币状或点滴状红斑,附着白色鳞屑,亦可见同形反应

大腿银屑病:小腿部大片鲜红色斑及散在钱币状皮损,外观鳞屑并不明显

小腿部大片鲜红色斑及散在钱币状皮损,外观鳞屑并不明显,有些部位鳞屑剥去处有小出血点,结血痂。伸侧皮损多

损害可发生于全身各处,但以头皮和四肢伸侧为多见。指(趾)甲和黏膜亦可被侵,少数可见于腋窝及腹股沟等皮肤皱襞部,通常掌跖很少发生。常对称分布,亦有少数只局限于某一部位者。由于损害所在部位不同,其临床表现也各有特点:

1.头皮银屑病:可单独见于头皮,但大多数同时见于躯干及四肢等处。皮损为边界清楚、覆有厚的鳞屑性红斑,有时融合成片,甚至满布头皮。鳞屑表面由于皮脂及灰尘相互混杂而呈污黄或灰黄色,但剥离后其间仍为银白色。皮损处毛发由于厚积的鳞屑紧缩而成束状,犹如毛笔,但毛发正常,无折断及脱落。

头皮银屑病:头部发内多数边界清楚、附着有厚鳞屑的红斑有的融合成片。

头部发内多数边界清楚、附着有厚鳞屑的红斑有的融合成片。

皮损处毛发由于厚积的鳞屑紧缩而成束状,但毛发正常,无折断现象

2.颜面银屑病:在急性进行期,面部常可出现银屑病皮损,大多呈点滴状或指甲大小浸润性红色丘疹或红斑。因每日洗脸,故鳞屑较薄,或无鳞屑。皮损散在分布,或呈脂溢性皮炎样,偶可分布如蝶形,类似红斑狼疮。

3.皱襞部银屑病:少数病人可发生于腋窝、乳房下、腹股沟及会阴等部位。皮损呈界限明显的炎性红斑,无鳞屑。由于患部潮湿多汗及摩擦,皮损表面湿润而呈湿疹样变化。

4.掌跖银屑病:一般少见。可与身体其他部位同时发生,亦可单独见于掌跖。皮损为境界明显的角化斑片,其中央较厚,边缘较薄,斑上可有点状白色鳞屑或点状凹陷。皮损与局部物理性或化学性损伤有关。有时可因皮损较厚而引起皲裂。

5.黏膜银屑病:约有10%的银屑病患者黏膜亦可受累。常发生于龟头和包皮内面(图3-19-5),亦可发生于口腔及眼结膜等处,尚有报道见于尿道、膀胱等部位。发生于龟头和包皮内面者为边界清楚的光滑干燥性红斑,刮之有白色鳞屑。发生于口腔者以颊黏膜为多见,亦可见于舌、硬腭、齿龈及口唇等处,损害为乳白色、灰白色或灰黄色的丘疹或肥厚斑片,周围红晕,基底浸润,表面呈浸渍状,剥离后见有点状出血,露出鲜红色糜烂面。黏膜银屑病可单发,但大多在身体其他处可见有银屑病损害。

龟头银屑病:红斑,干燥,表面鳞屑附着如薄膜状

红斑,干燥,表面鳞屑附着如薄膜状

6.指(趾)甲银屑病:约有50%的银屑病患者具有指(趾)甲损害,特别是脓疱型银屑病患者,几乎均伴有指(趾)甲损害。最常见的损害是甲板上有点状凹陷,甲板不平,同时失去光泽,有时甲板可出现纵嵴、横沟、浑浊、肥厚、游离端与甲床剥离或整个甲板畸形或缺如,有时呈甲癣样改变。

7.毛囊性银屑病:临床上罕见。常发生在典型银屑病损害之后,可有两种不同的临床类型:成人型主要见于妇女,毛囊性损害作为泛发性银屑病的一部分,对称分布于两股部;儿童型则见于非进行期银屑病患儿,毛囊性损害聚合形成非对称性斑块,好发于躯干及腋部。

8.反向性银屑病(inverse psoriasis):累及腹股沟、外阴、腋窝、乳房下褶、臀及其他褶皱部位,又称褶皱部或屈侧银屑病。外生殖器部位单独被累及的几率较低,常与其他部位一起被累及。皮损呈界限明显的炎性红斑,鳞屑少或无鳞屑。由于患部潮湿多汗及经常摩擦,皮损表面湿润而呈湿疹样变化(图3-19-6,图3-19-7,图3-19-8)。

大腿两侧鲜红色斑,附着少量白色鳞屑

大腿两侧鲜红色斑,附着少量白色鳞屑

阴部银屑病大腿右侧阴股部红斑,上附着少量白色鳞屑

大腿右侧阴股部红斑,上附着少量白色鳞屑

阴部银屑病:外阴至耻骨部、大腿根内侧,见境界清楚的红斑,炎症明显,轻度浸润,无鳞屑

外阴至耻骨部、大腿根内侧,见境界清楚的红斑,炎症明显,轻度浸润,无鳞屑

病程经过缓慢,有的自幼发病,持续十余年或数十年,甚至有迁延终生。易反复发作,亦有少数治愈后而不复发者。大部分病人到冬季症状加重或复发,至春夏季节减轻或消失,称为冬季型银屑病(psoriasis hiemalis);另有少数病人的症状在夏季加重,而在冬季减轻或消失,称为夏季型银屑病(psoriasis aestivalis);日晒后可产生光敏性银屑病(photosensitive psoriasis);更有少数病人因经过多种药物治疗或病程较久,其发病的季节性往往不明显。病程一般可分为三期:

  1. 进行期:新皮疹不断出现,旧皮疹不断扩大,鳞屑厚积,炎症明显,周围有炎性红晕,痒感较显著。患者皮肤敏感性增高,在此期间,如外伤、摩擦、注射或针刺正常皮肤后,常可在该处发生皮疹,这种现象称同形反应(isomorphic reaction或Köbner's phenomenon),又称为人工银屑病(psoriasis factitia)。有人报道47%的银屑病患者在病程中有此反应,一般在受损伤后18天发生皮损。
  2. 静止期:病情保持静止阶段,基本无新疹出现,旧疹也不见消退。
  3. 退行期:炎症浸润逐渐消退,鳞屑减少,皮疹缩小变平,周围出现浅色晕,最后遗留暂时性色素减退的银屑病白斑(leukoderma psoriaticum),而达临床治愈,亦有出现色素沉着者。消退部位一般先自躯干及上肢开始,头部及下肢皮损往往顽固,常有迟迟不能消退的。

患者的自觉症状可有不同程度的瘙痒,一般全身情况不受影响。

脓疱型银屑病

脓疱型银屑病(psoriasis pustulosa)本型在临床上较少见,约占银屑病病人的0.77%。一般可分为泛发性及掌跖脓疱型银屑病两种。

一、泛发性脓疱型银屑病

泛发性脓疱型银屑病(generalized pustular psoriasis):本病也可分为急性泛发性、妊娠期泛发性、婴幼儿及环状脓疱型银屑病和泛发性脓疱型银屑病的局限型5个临床亚型,前三者病情较复杂。大多急性发病,可在数周内泛发全身,常伴有高热、关节痛和肿胀、全身不适及白细胞增多、血沉加快等全身症状,并在银屑病的基本损害上出现密集的针头至粟粒大小的浅在性无菌性小脓疱,在表面覆盖着不典型的银屑病鳞屑,以后脓疱迅速增多成为大片,部分融合成脓湖或成为环形红斑,边缘部分往往有较多的小脓疱。全身各处均可发疹,但以四肢屈侧及皱襞部为多见。亦有先自掌跖发疹,后再延及全身者。有的病人在短期内,全身迅速发红肿胀,并出现无数的无菌小脓疱。脓疱于数日后干涸脱屑,但其下又可再发新的脓疱。常因摩擦等外因,使脓疱破裂,而出现糜烂、渗液、结痂或脓痂等皮损。口腔颊黏膜亦可出现簇集或多数散在小脓疱,指(趾)甲可出现萎缩、碎裂或溶解,有的甲板肥厚、浑浊,甲板下有堆积成层的鳞屑,甲床亦可出现小脓疱。患者常有沟状舌。病情减轻后,可出现寻常型银屑病皮损。病程可达数月或更久,大多数呈周期性反复发作,也可发展为红皮病。常可并发肝、肾等系统损害,亦可因继发感染、电解质紊乱或器官功能衰竭而危及生命。

躯干部多数弥漫性红斑,红斑上密集针头大至粟粒大线表小脓疱,多数融合成脓湖

躯干部多数弥漫性红斑,红斑上密集针头大至粟粒大线表小脓疱,多数融合成脓湖

脓疱型银屑病的指甲变化。甲板出现纵嵴、横沟,游离端与甲床剥离

脓疱型银屑病的指甲变化。甲板出现纵嵴、横沟,游离端与甲床剥离

关于本病的发生原因尚不清楚。有人认为与应用糖皮质激素治疗或在银屑病进行期因外用药刺激激发有关;亦有人观察到本病发生于上呼吸道链球菌感染之后,故认为可能与感染有关。

二、掌跖脓疱型银屑病

掌跖脓疱型银屑病(pustular psoriasis of the palms and soles)皮损只限于手足部,多发生于掌跖,也可扩展到指(趾)背侧,常对称发生。损害为对性红斑,斑上出现许多针头至粟粒大小的无菌性脓疱,疱壁不易破裂,经1~2周后即可自行干涸,结褐色痂。痂脱落后,可出现小片鳞屑,剥除鳞屑后可出现小出血点,以后又可在鳞屑下出现成群的新脓疱,以致在同一斑片上可见到脓疱和结痂等不同时期的损害。皮损有疼痛和瘙痒。指(趾)甲亦常被侵犯,产生变形、浑浊、肥厚,并有不规则的嵴状隆起,严重者甲下可有脓液积聚。在身体其他部位常可见到银屑病皮损。常伴有沟状舌。病人一般情况良好,亦可伴有低热、头痛、食欲不振及全身不适等症状。其病情顽固,反复发作,对一般治疗反应不佳。

有人认为连续性肢端皮炎、脓疱性细菌疹亦属于本病,而统称为掌跖脓疱病。

关节病型银屑病

关节病型银屑病(psoriasis arthropathica)又名银屑病性关节炎(psoriasis arthritis),银屑病在关节炎患者中较为常见,要比正常人多2~3倍。而关节炎在银屑病患者中也较普遍,据统计,其发生率为6%~8%,大大超过非银屑病人群中关节炎的发病率。据Nobol报道,本病发病率约占银屑病病人的1%。

关节病型银屑病除有银屑病损害外,病人还发生类风湿关节炎症状,其关节症状往往与皮肤症状同时加重或减轻。多数病例常继发于银屑病之后,或银屑病多次发病后,症状恶化而发生关节改变,或与脓疱型银屑病或红皮病型银屑病并发。约有10%的病例,银屑病出现在关节炎之后。这种关节炎可同时发生于大小关节,亦可见于脊柱,但以手、腕及足等小关节为多见,尤以指(趾)关节,特别是指(趾)末端关节受累更为普遍。受累关节可红肿、疼痛,重者大关节可以积液,附近的皮肤也常红肿,关节的活动逐渐受限制,长久以后,关节可以强直及导致肌肉萎缩(下图)。Ⅹ线检查:受累关节边缘有轻度肥大性改变,无普遍脱钙。骨破坏位于一个或数个远侧指关节,近侧指关节受累很少或无改变。部分病例Ⅹ线检查可呈现类风湿关节炎改变,但类风湿因子检查阴性。有的患者血沉可增快,并可伴有发热等全身症状。皮疹往往为急性进行状态,多半为广泛分布的蛎壳状银屑病。病程慢性,往往经年累月而不易治愈。银屑病性关节炎分为多个亚型,如远端指(趾)节间型、对称多发型、单个或不对称少数型、累及脊柱型、残毁型、掌跖脓疱病伴胸锁关节炎和银屑病性甲-皮肤肥厚-骨膜炎等七个亚型。具有上述临床症状和血清类风湿因子检查阴性,而在皮肤上伴有银屑病皮损为诊断本病的主要依据。

关节病型银屑病:小腿有斑块状大片银屑病皮损,足趾关节肿胀,变形

小腿有斑块状大片银屑病皮损,足趾关节肿胀,变形(编写者提供)

关节病型银屑病:两手指关节肿胀、变形、弯曲

两手指关节肿胀、变形、弯曲

红皮病型银屑病

红皮病型银屑病(erythroderma psoriaticum)又名银屑病性剥脱性皮炎(psoriatic exfoliative dermatitis)。这是较少见的一种严重的银屑病,约占银屑病病人的1%。多见于成人,极少累及儿童。常因银屑病在急性进行期中的某些刺激因素,如外用刺激性较强的或不适当的药物等引起;少数可由寻常型银屑病自行演变而成;近年来,亦有用糖皮质激素治疗银屑病,在长期大量应用后,如突然停药或减量太快,而使症状复发增剧而引起红皮病;此外,脓疱型银屑病在脓疱消退过程中,亦可出现红皮病改变。

本病的临床表现为剥脱性皮炎。初起时,在原有皮损部位出现潮红,迅速扩大,最后全身皮肤呈弥漫性红色或暗红色,炎性浸润明显,表面附有大量麸皮样鳞屑,不断脱落,其间常伴有小片正常皮岛。发生于手足者,常呈整片的角质剥脱。此时,银白色鳞屑及点状出血等银屑病特征往往消失,但愈后常可见有小片寻常型银屑病损害。指(趾)甲浑浊、肥厚、变形,甚至引起甲剥离而脱落。口腔、咽部、鼻腔黏膜以及眼结膜均充血发红。患者常伴有发热、畏寒、头痛及不适等全身症状。各处浅表淋巴结可肿大,白细胞计数常增多。病程顽固,常数月或数年不愈。即使治愈,亦易复发。

红皮病型银屑病:全身皮肤呈弥漫性红色或暗红色,表面附有大量麸皮样鳞屑

全身皮肤呈弥漫性红色或暗红色,表面附有大量麸皮样鳞屑

长期以来,一直认为银屑病患者不患皮肤癌。1982年,Halprin对150例从未接受过PUVA治疗的银屑病患者进行研究,发现这些人皮肤癌(基底细胞癌和鳞状细胞癌)的患病率3倍于对照组的糖尿病患者。Studniberg等研究PUVA、UVB和非黑素瘤性皮肤癌的关系,发现:

  1. PUVA是一种独立的致癌原,癌症的风险率不呈简单的剂量相关性;
  2. 砷接触史、电离辐射治疗和既往皮肤癌病史十分重要;
  3. 先前使用甲氨蝶呤、UVB或同时外用焦油对增加PUVA的致癌风险率影响很小或无影响;
  4. 男性治疗时没采取外生殖器防护,其阴茎、阴囊鳞状细胞癌的发病率增高;
  5. PUVA诱发的鳞状细胞癌似乎是非侵袭性的;
  6. PUVA没有明确的累积致癌剂量用以预测,治疗用的UVB皮肤致癌的风险很小。大剂量的甲胺蝶呤单独使用或与PUVA联合使用将增加皮肤鳞状细胞癌的发病风险。

组织病理

寻常型银屑病

表皮改变出现较早。角质增厚,主要为角化不全,在疏松的角化不全细胞间,夹杂着空气间隙,以致临床上其鳞屑呈银白色。在静止期,角化过度可能较角化不全显著。在角层内或角层下,可见由中性粒细胞构成的小脓肿(Munro小脓肿),系中性粒细胞由真皮乳头层上端毛细血管向表皮游走所致,多见于早期的损害中。颗粒层变薄或消失。棘层增厚,表皮嵴延长,其末端常较宽,可与邻近的表皮嵴相结合。表皮内一般无海绵形成,但在乳头顶部的棘层常显示显著的细胞间水肿。在早期皮损中,可能发现中性粒细胞及淋巴细胞移入棘层内。

寻常型银屑病组织病理

角化不全,乳头上棘层变薄,乳头水肿,血管扩张充血(HE染色×400)

乳头部的血管扭曲扩张,管壁轻度增厚。真皮上部有轻度到中度炎细胞浸润。陈旧的损害中,其浸润由淋巴细胞及组织细胞组成。早期损害中,可能还有中性粒细胞,偶见有浆细胞及嗜酸性粒细胞。乳头部水肿,并向上伸长,呈杵状,其顶端的棘层变薄,仅留有2~3层细胞,该处常无颗粒细胞,因此,较易刮破乳头顶部的小血管,在临床上即有点状出血现象。

电子显微镜下见表皮基底层变化不大,主要为细胞内张力丝数目减少且直径变细,并丧失了正常的聚集,桥粒减少,核糖体及线粒体增多。棘层有类似改变,细胞核增大,部分核仁增大,数目增多,个别有核丝分裂。颗粒层的透明角质颗粒变小,数量明显减少,甚至消失。角质细胞膜增厚,核扁平、浓缩,核膜不清。所有表皮细胞间的细胞间隙都增宽。真皮乳头的毛细血管管腔扩大,内皮细胞变薄,其间出现桥状的窗孔,中性粒细胞通过这些间隙而游走至表皮细胞间隙中。

脓疱型银屑病

其病理变化基本与寻常型银屑病相同。但于棘层上部出现海绵状脓疱(spongiform pustules of kogoj),疱内主要为中性粒细胞。真皮层炎症浸润较重,主要为淋巴细胞和组织细胞,有少量中性粒细胞。

脓疱型银屑病组织病理:棘层内海绵状脓疱(Kogoj脓疱)

棘层内海绵状脓疱(Kogoj脓疱)(HE染色×400)

红皮病型银屑病

除银屑病的病理特征外,其变化与慢性皮炎相似。呈显著角化不全,颗粒层变薄或消失,棘层肥厚,表皮嵴延长,有明显的细胞内和细胞间水肿,但不形成水疱。真皮上部水肿,血管扩张充血,血管周围早期有中性粒细胞和淋巴细胞浸润,晚期多为淋巴细胞、组织细胞及浆细胞等。

诊断及鉴别

诊断

根据本病的临床表现、皮疹特点及好发部位、发病与季节的关系等,一般不难诊断。

银屑病严重度评价方法

1.形态学方法:1978年,为评价维A酸用于治疗银屑病的疗效,Fredriksson根据银屑病的临床表现设计了银屑病皮损面积及严重度指数(PASI)用于检验药物的临床疗效,随后这一方法在皮肤科领域广泛采用。PASI计算方法是将人体分为头部、躯干、上肢、下肢4部分,然后对红斑、浸润、脱屑的程度和面积进行加权评分。在临床使用中人们逐渐发现PASI并不完美,其主要缺点是:该方法需要受过训练的专业人员才能完成,费时,完成1例患者的评分最快需15分钟,不适合大范围的流行病学调查;一种皮损类型减少,而另一类型皮损增加,可能PASI值不变;没有对银屑病的亚型进行区分加权,也未考虑到全身症状,如发热等对PASI分值的影响。Snellmann设计了银屑病严重程度指数(psoriasis severity index,PSI),这种指数以皮损的脱屑和厚度以及累及的面积为基础,但排除了红斑。Harari等设计了银屑病严重度评价指数(PASS)方法,该法的特点是将皮损的红斑、鳞屑、浸润分别分级,皮损面积计算不分部位,具有省时的优点。Kirby等设计了SPI指数(salford psoriasis index,SPI),将PASI和患者的社会心理障碍及治疗复发史结合起来形成一个综合指数,能较全面地反映患者的身心状况和疾病的顽固程度,对指导治疗有一定的帮助;缺点是计算更加复杂,可操作性差。

2.心理社会学方法:用社会心理指标考察患者严重程度的指标主要是对生活质量进行评估。常用的与银屑病有关的生活质量评价方法有疾病压力简表等。

3.仪器设备方法:银屑病皮损严重度用仪器测量及评价的方法被认为能较客观地反映患者的严重程度。近年来发展的仪器设备有A波超声、计算机图形分析(CIA)、激光多普勒扫描仪、超声图像厚度仪、高频超声图像银屑病病情评价仪、测量透皮水量技术、红斑比色计评价技术、超声血流仪等。

4.生化免疫学指标方法:多年的研究发现,银屑病皮损和血液中存在多种客观、可定量的生化、免疫指标异常,但皮损检查不能做到无创和动态的要求。

鉴别诊断

有时要与下列疾病鉴别:

  1. 脂溢性皮炎:损害边缘不十分鲜明,基底部浸润较轻,鳞屑少而薄,呈油腻性,带黄色,刮除后无点状出血。好发于头皮、胸、背、颈及面等部位。无束状发,但常伴有脱发。
  2. 玫瑰糠疹:好发于躯干及四肢近端,为多数椭圆形小斑片,其长轴沿肋骨及皮纹方向排列,鳞屑细小而薄。病程仅数周,消退后不易复发。
  3. 扁平苔藓:皮疹为紫红色的多角形扁平丘疹,密集成片状或带状,表面有蜡样光泽,可见网状纹理(Wickham纹),鳞屑薄而紧贴,不易刮除。常有剧烈瘙痒。
  4. 毛发红糠疹:在斑片周围常能见到毛囊角化性丘疹,其损害表面覆盖密集的细小鳞屑,不易剥脱,掌跖部往往有过度角化。
  5. 副银屑病:鳞屑较薄,基底炎症轻微,发病部位不定,长期存在,多无自觉症状。
  6. 慢性湿疹:尤其发生于小腿的慢性肥厚性银屑病,应与小腿慢性湿疹相鉴别。湿疹往往有剧烈的瘙痒,鳞屑不呈银白色,有皮肤浸润肥厚、苔藓样变及色素沉着等同时存在。
  7. 头癣:尤其是头皮银屑病需与头癣鉴别。头癣为灰白色糠状鳞屑,有断发及脱发,易查见真菌,多见于儿童。
  8. 盘状红斑狼疮:颜面银屑病需与盘状红斑狼疮鉴别。后者损害表面覆有灰黄色黏着性鳞屑,鳞屑底面有角质栓,患处留有萎缩性瘢痕。
  9. 汗疱性湿疹:掌跖银屑病需与汗疱性湿疹鉴别。后者先有水疱,鳞屑薄,炎症明显,鳞屑去除后无点状出血,伴剧烈瘙痒。
  10. 甲癣:指(趾)甲银屑病需与甲癣鉴别。甲癣先自游离缘或侧缘发病,甲屑内可查见真菌,同时可伴有手足癣。
  11. 掌跖脓疱病:掌跖脓疱型银屑病与掌跖脓疱病都常在掌跖部发生脓疱,但前者除掌跖部有脓疱外,其他部位常有银屑病损害。
  12. 连续性肢端皮炎:掌跖脓疱型银屑病尚需与连续性肢端皮炎鉴别。后者在发病前多有指部外伤史,常先于指部出现脓疱,然后向上蔓延。
  13. 类风湿关节炎:因关节病型银屑病常伴有类风湿性关节炎症状,故需与类风湿性关节炎相鉴别。前者好发于小关节,尤以指(趾)末端的关节多见,血清类风湿因子检查阴性,同时伴有银屑病皮损和指甲改变。
  14. 剥脱性皮炎:因红皮病型银屑病的临床表现亦为剥脱性皮炎,故需与其他原因引起的剥脱性皮炎相鉴别。前者有银屑病史,一般是在银屑病急性进行期中因用药不当刺激后而引起,有时能找到个别残存的典型银屑病皮损,这对确诊银屑病型红皮病很有帮助。
  15. 急性全身发疹性脓疱病:此病患者无银屑病史,常有感染、药物反应和金属汞等明确的诱因,去除诱因后多可自愈而不复发,一般不合并关节炎,伴有泛发性白细胞碎裂性血管炎等病理变化,可与泛发性脓疱型银屑病相鉴别。

预防及治疗

由于本病的病因未明,发病机制复杂,故目前尚无良好的预防方法。但急性期病人一般不宜饮酒及食用有刺激性的如过于辛辣的食物,避免物理性、化学性物质和药物的刺激,防止外伤和滥用药物。诱发和加重银屑病的药物,如β-肾上腺受体阻断剂、锂盐、抗疟药、非甾体抗炎药、干扰素、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、特比萘芬、四环素类抗生素及碘化物等,应谨慎使用或不用。寻常型银屑病不系统使用糖皮质激素制剂;治疗中尽可能避免过度或伤害性治疗,如抗肿瘤药治疗;要注意避免上呼吸道感染及清除感染性病灶,对初发病例或突然再发者,尤其是急性点滴状银屑病应给予抗感染治疗。

应注意消除精神创伤,解除思想顾虑,使患者树立与疾病作斗争的决心和战胜疾病的信心。重视银屑病的科普宣传、心理疏导及心理治疗,促进健康。

本病的治疗方法虽多,但目前大多数只能达到近期临床效果。往往只是暂时地缓解而难以根治,也不能制止复发。

通常按轻、中、重三度治疗。根据银屑病皮损的面积占体表面积的大小将银屑病分为:轻度,皮损面积<2%;中度,皮损面积为2%~10%;重度,皮损面积>10%。但手足部等银屑病仍作为重度银屑病。轻者,特别是寻常型银屑病轻微者,只需要外用药治疗,且应选用不良反应最小的药物治疗和疗法。中、重度银屑病的治疗往往需要用联合疗法治疗,即最初治疗应选择毒副作用最小的内用药和外用药,根据对治疗的反应情况调整治疗药物,尽量采用序贯、交替、间歇和联合治疗。必须根据患者的不同病情,采用不同的治疗方案,即个体化治疗。

红皮病型、泛发性脓疱型、关节病型银屑病及中、重度皮损广泛和顽固的银屑病需采用全身治疗,且常采用联合治疗。常作为全身治疗的第一线药物或疗法有阿维A、补骨脂素长波紫外线(PUVA)、甲氨蝶呤、中波紫外线(UVB)和环孢素-A等;此外,新型免疫抑制剂如他克莫司、麦考酚酸醋及生物制剂等也参与联合治疗。第二线药物有羟基脲、柳氮磺吡啶等。外用药有卡泊三醇、他扎罗汀、地蒽酚、焦油和糖皮质激素等。

内用药治疗

一、抗肿瘤药物

这类抗肿瘤药物对银屑病虽有一定疗效,但会产生毒性反应,故在用药前及用药期间,要检查肝、肾功能和白细胞计数等,且停药后都易复发,故抗肿瘤药物并不是治疗银屑病的方向。彭永年等调查结果显示,银屑病患者使用近期治疗效果很好的抗癌药,却增加了远期病情加重的危险性。所以这类药物在应用时要严格选择适应证。

(1)甲氨蝶呤(methotrexate,MTX):是一种叶酸还原酶抑制剂,可阻止表皮细胞增殖时DNA合成,抑制细胞核的有丝分裂。MTX可以抑制体内被激活的淋巴细胞增殖和减弱CD8细胞的功能和抑制中性粒细胞的趋化性。MTX是全身治疗银屑病的标准用药,但其治疗量和中毒量很接近,长期用药可引起肝脏广泛性纤维化和肝硬化,故在应用时需注意安全、严格选择适应证。

MTX适用于红皮病型、关节病型、脓疱型、泛发性银屑病、皮损面积超过全身体表20%的病人以及光疗、PUVA或维A酸类效果不佳者。有肝肾功能异常、妊娠或哺乳、严重贫血、白细胞减少、活动性消化道溃疡、活动性感染性疾病、酗酒、免疫缺陷及其他严重疾病等疾病时不宜使用。治疗前和治疗期间均要定期检查肝肾功能及血、尿常规。

治疗方案意见不一,开始可口服MTX 2.5~5mg(小儿常用量为每周0.2~0.4mg/kg),若7~10天后血细胞计数正常,则可有规律地使用MTX。

  1. 单剂量口服、肌肉注射或皮下注射或静脉注射,每周用量为7.5~50mg。开始剂量宜小,根据病情每周逐渐增加2.5~4mg,每周总量通常不超过30mg。一旦口服量超过25mg时或病情较重的银屑病患者可采用静脉给药或皮下注射。另一推荐方案是口服2.5~7.5mg,每12小时1次,在36小时内共服3次,以后每周以同样方法给药。此方法根据细胞生长周期的规律即正常表皮细胞的周期为457小时,而银屑病表皮细胞周期仅37.5小时。MTX主要作用于细胞周期的DNA合成期(即S期),以阻止DNA的产生而抑制核的有丝分裂。一次服药后,对此期的抑制作用为12~16小时,连服3次,则36~48小时内全部银屑病表皮细胞均受到抑制作用。而正常表皮细胞和其他组织细胞因细胞周期长,进入S期的少,受到抑制作用亦少,因而副作用亦少。MTX治疗在7~14天内起效,4~8周后疗效最明显。
  2. 联合用MTX:MTX可以与外用药物如煤焦油、卡泊三醇、糖皮质激素外用,以及内用药如生物制剂药等联合治疗银屑病均有协同作用。MTX与UVB或PUVA联合比单独应用更有效并减少各自的累积剂量。应注意致癌性风险可能增加。MTX与维A酸类药物联合比单纯应用更有效,但两者均对肝脏有损伤,故只有当MTX或维A酸类药物单用效果不满意时才联合应用,并且必须定期检测肝功能。
  3. 交替疗法:当MTX累积量达到1.0~1.5g时,此时可能已达到MTX对肝脏最大毒副作用开始之前,故应停止MTX使用,换成另一类药物如阿维A等治疗,可将MTX对肝毒性减少到最小,或此时应做首次肝活检以排除肝纤维化。

MTX治疗银屑病的疗效虽好,但停药后都易复发,所以不能滥用。在MTX的治疗过程中,要注意以下几个方面:

  1. 用药期间不能同时服用磺胺类、水杨酸类、四环素族、氯霉素、对氨基苯甲酸、头孢噻吩、青霉素、双嘧达莫(潘生丁)及苯妥英等药物。因本药附着于血浆白蛋白,但可被上述药物所置换,干扰其由肾小管的排泄,而增加其毒性。
  2. 由于银屑病的表皮大量剥脱或胃肠道疾病而引起血浆白蛋白下降时,其毒性会增强。
  3. 因服用MTX或其他原因导致体重下降时,可引起相对性药物过量,则要适当减量。
  4. 服用过程中,如产生肾损害,应减量或停药。
  5. 大量乙醇摄入易导致肝损伤,故服药期间应禁酒。
  6. MTX过量时给患者亚叶酸钙解毒治疗,并大量饮水,碱化尿液,阻止MTX对肾损害。

此外,在MTX治疗的同时,给予叶酸5mg,每日1次口服,可控制恶心和贫血等症状。

(2)羟基脲及其他抗肿瘤药:曾用于治疗银屑病,因副作用大,近年已少用。

二、糖皮质激素

目前一般不主张内用糖皮质激素,因有效剂量往往较大,足以引起严重的副作用,而在减量或停药后,尚可发生“反跳”现象或诱发严重脓疱型及红皮病型银屑病。一般仅用于红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病且使用其他药无效者,并需采用联合治疗。

三、维A酸类药

此类药治疗银屑病的机制主要是调节表皮增殖和分化以及免疫功能等,其治疗银屑病的指征为泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、严重性顽固性银屑病及严重斑块状银屑病,单独服用或与其他疗法联合应用,有较满意的疗效。

  1. 阿维A酯(etretinate)常规剂量为每日1mg/kg,口服。寻常型银屑病常用剂量为每日0.5mg/kg,最大可增至1mg/kg;脓疱型银屑病开始剂量要大,一般为每日1~2mg/kg,在病情控制后可视情况每1~3周减量一次;红皮病型银屑病开始剂量要低,因患者对小剂量(每日25~35mg或每日0.3~0.4mg/kg)持续较长时间(8~10周)反应较好;亦可小剂量开始,于3~5周后逐渐增加至每日50~60mg。
  2. 阿维A(acitretin,neotigason,方希,依曲替酸)在体内半衰期比阿维A酯缩短,体内累积量减少,从而副作用降低,是治疗银屑病尤其是中、重度银屑病较好的药物。寻常型银屑病常用剂量为每日口服20~30mg;阿维A治疗泛发性脓疱型银屑病为首选药,开始剂量要大,每日25~50mg,一般用药后1周起效,脓疱消退,逐渐减量;红皮病型银屑病开始剂量要低,可从每日0.3~0.5mg/kg小剂量开始,于3~5周后逐渐增加剂量至常用量25~50mg,控制病情后逐渐减量至维持量。阿维A治疗脓疱型银屑病可以单独治疗,而对其他类型的银屑病如严重寻常型及顽固性斑块状银屑病疗效并不满意,需要与其他的抗银屑病疗法联合治疗,如与外用糖皮质激素、焦油类、地蒽酚、维生素D3类似物、PUVA、UVB、环孢素、MTX、羟基脲、生物制剂及雷公藤等药物联合治疗,可以提高疗效、减少剂量、疗程缩短,减少副作用的发生率。
  3. 芳香维A酸乙酯(arotinoid)是第三代维A酸类药,对严重顽固的银屑病治疗,常用量为0.05~0.1mg/(kg·d),口服,外用为0.0001%~0.001%软膏。

维A酸类药主要副作用为致畸胎,阿维A酯半衰期为80~160天,研究证明停服此药2年仍在尿中测得此药,而部分阿维A可转化为阿维A酯,因此,育龄妇女在停药后的2年之内应采取避孕措施。服药期间可有唇、眼、鼻黏膜干燥,皮肤弥漫性脱屑及毛发脱落。长期服用时可出现血脂升高、肝脏损害等,但停药后可恢复正常。

四、免疫疗法

(1)环孢素A(cyclosporin A,CyA,新山地明):是一种主要作用于T细胞的选择性强效免疫抑制剂。通常主张用于治疗病情严重的脓疱型、关节病型、红皮病型银屑病及对常规治疗无效的泛发性斑块状银屑病。常用剂量每日口服3~5mg/kg,维持量3mg/(kg·d)。开始治疗剂量为3mg/(kg·d),分2次口服,可增加至5~7mg/(kg·d),一般于服药7天内见效,4~8周大部分病例可临床治愈,然后逐渐减量维持,不宜超过1年。除依那西普外,环孢素A不宜与免疫抑制剂和光化学疗法合用,以避免增加皮肤肿瘤发生的危险性。也有报道环孢素A与MTX、霉酚酸醋等联合应用。环孢素A与阿维A联合可用序贯疗法:治疗先用环孢素A,使银屑病皮损迅速清除,一旦病情稳定,进入过渡阶段后维持环孢素A,同时加用阿维A,逐渐加大至最大耐受剂量,以后逐渐减少环孢素A剂量,最后仅用阿维A维持治疗,必要时可加用UVB或PUVA治疗。环孢素A可联合应用其他外用药,如外用卡泊三醇、糖皮质激素等制剂。主要不良反应有肾毒性、高血压、恶心、呕吐、乏力、肌颤及尿路刺激症状等。在治疗前及治疗期间均要监测肾功能和血压。庆大霉素、复方磺胺甲唑、西咪替丁、雷尼替丁、双氯芬酸等药物可与环孢素A有协同肾毒性。当停用环孢素A后大部分患者可能会复发,但不会使病情加重或反跳。

(2)他克莫司(tacrolimus,FK506):是大环内酯类抗生素,其抑制T细胞尤其对1L-2和IFN-γ的抑制能力要比环孢素A强100倍,治疗严重顽固斑块状银屑病患者有效。剂量每日0.01~0.15mg/kg,分2次口服,或0.075mg/(kg·d)静脉滴注。治疗6周后皮损明显好转,其不良反应类似环孢素A,但对肾毒性、高血压及骨髓抑制作用不严重。

(3)霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF,吗替麦考酚酯):是一口服免疫抑制剂,阻止DNA合成和细胞增殖,用于预防器官移植的排斥反应,也已用于治疗严重银屑病有良好效果。常用剂量为1g,每日2次口服。主要不良反应有胃肠道症状、贫血、白细胞减少,有增加感染和诱发肿瘤的危险,应注意监测。

(4)其他:使用疫苗疗法、卡介苗素、转移因子、胸腺肽、左旋咪唑等对部分患者有效。

无、生物制剂疗法

(1)细胞因子阻断剂

  1. 依那西普(etanercept,益赛普,安贝端尔,enbrel):是肿瘤坏死因子α(TNF-α)受体单抗,由人P75 TNF-α受体与人IgG1的Fc段组成的一种重组融合蛋白,能够特异性结合TNF-α和TNF-β抑制其作用。该药治疗关节病型银屑病及重度顽固性银屑病有效。用法:每周2次,每次25mg皮下注射,间隔72小时,疗程12周。局部注射处可出现红斑、肿胀或瘙痒等反应。该药可以与其他全身或局部治疗银屑病的药物联合治疗,安全有效,能够减轻其他药物的毒副作用。
  2. 英利昔单抗(infliximab,瑞米卡得,remicade):是鼠-人的嵌合单克隆抗体,常用量为5mg/(kg·d)。Chaudhari等用其治疗中、重度斑块状银屑病患者,随机分为低剂量组(5mg/kg)、高剂量组(10mg/kg)及对照组,各组均为11例。在第0、2、6周分别静脉滴注1次,10周后三组的有效率分别是81.8%,90.9%、18.2%。除1例出现皮疹外,其余患者无严重的副作用,无肝、肾毒性,对药物的耐受性良好。但有作者观察到当静脉输注英利昔单抗时,可出现发热、水肿、荨麻疹、肌痛、活动性结核的播散、加重充血性心力衰竭等,使用时应注意。
  3. 阿达利姆单抗(adalimumab,休米拉,humira):是人重组IgG1抗TNF-α单克隆抗体。用于治疗中、重度银屑病和银屑病性关节炎都有明显疗效。用法:低剂量组用40mg,皮下注射,每2周1次,首次80mg;高剂量组用40mg,每周1次,开始为80mg和安慰剂组。治疗12周后,患者达到PASI 75(PASI评分达到75%以上缓解的患者的百分比)或以上者,三组分别为53%、80%及4%。该药是安全的,但亦有报道发生严重不良反应。

(2)抑制T细胞和提呈细胞(APC)的协同刺激作用的生物制剂

  1. 阿法赛特(alefacept,阿米维福amevive):是APC表面的协同刺激分子白细胞功能相关抗原-3(LFA-3)和人IgG1的Fc段组成的一种重组融合蛋白,能够与T细胞表面CD2结合,阻断LFA-3与CD2的相互作用,从而抑制T细胞的活化。该药治疗中、重度斑块状银屑病及关节病型银屑病的用法:15mg肌肉注射或7.5mg静脉注射,每周1次,连续12周。安全有效,并能延长复发时间,副作用少,偶见头痛、感冒样症状。
  2. 依法利珠单抗(efalizumab,抗-CD11a,raptiva撒尼力姆xanelim):是抗CD11a的人源化单克隆抗体,能与T细胞表面的白细胞功能相关抗原-1(LFA-1)结合,阻断了APC、内皮细胞、活化的角质形成细胞表面的细胞间黏附分子(CAMA)-1、2和3与LFA-1的相互作用。用于治疗中、重度斑块状银屑病。用法:1~2mg/kg,皮下注射,每周1次,连续12周。该药治疗病人一般耐受良好。最常见的副作用可出现轻至中度流感样症状,少数病人可发生血小板减少。

此外,目前正在进行临床试验还有许多生物制剂:

  1. 抑制活化T细胞增殖,如达克利珠单抗(daclizumab,抗CD25)、巴西利昔单抗(basiliximab,抗CD25的嵌合单抗)等;
  2. 诱导免疫分化,如1L-10(tenovil)、1L-11(oprelvekin)、1L-4(RhuL-4)等;
  3. 趋化因子阻断剂,如ABX-L8(能抑制多形核中性粒细胞的活化和迁移到皮肤)。

生物制剂疗法是银屑病治疗史上又一大进展。但其价格昂贵,还存在不良反应等问题,需要进一步观察研究,开发新制剂。

六、作用于核受体的药物

利阿唑(liarozole)是咪唑类衍生物、维A酸模拟物及维A酸代谢阻滞剂,但不属于维A酸,而通过增加组织和血液中内源性维A酸量来发挥疗效。适用于治疗慢性斑块状和掌跖脓疱型银屑病。利阿唑75mg,每日2次,口服。其常见的副作用有瘙痒、干燥、唇炎等,治疗停止后即可恢复正常的维A酸水平。

此外,过氧化物酶体增殖物活化受体γ(PPARγ)的配体,可抑制角质形成细胞增生、免疫调节、抗炎及具有维A酸类药物的作用,如曲格列酮(troglitazone)、盐酸吡格列酮(pioglitazone)及罗格列酮(rosiglitazone),可用于银屑病的治疗。s

七、抗生素

临床观察到不少银屑病的发生和复发与细菌、真菌、病毒等微生物感染有关,特别是急性点滴状银屑病常伴有急性扁桃体炎或上呼吸道感染是本病的常见诱发因素。对这些病例可选用青霉素、头孢菌素类或青霉素与利福平联合治疗,疗效良好。同时有些抗生素还具有免疫调节及抑制角质形成细胞增生等作用,如甲砜霉素、氯霉素、红霉素及甲硝唑等。甲砜霉素用于治疗脓疱型银屑病疗效较好,为首选药物之一,常用量剂为1.0~1.5g/d,分3~4次口服,或肌肉注射0.4g,每日2次,或合并糖皮质激素治疗,其主要副作用有骨髓抑制、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等胃肠道症状。有病毒感染者可用病毒唑、聚肌胞等抗病毒药物治疗。近年来发现银屑病部分患者皮脂溢出部位、褶皱处皮损鳞屑可有马拉色菌和白色念珠菌大量繁殖,根据超抗原引起银屑病的理论,也可引起银屑病的发生,故可应用酮康唑、伊曲康唑或氟康唑等治疗头皮、腋窝、乳房下及外生殖器处的银屑病。伊曲康唑对掌跖脓疱病也有肯定疗效。甲硝唑对急性发作的斑块状银屑病有良好的作用。

八、维生素类

有报道维生素A、维生素C、维生素D2等对银屑病有效。

九、其他

静脉封闭疗法、透析疗法、低分子右旋糖酐、蝮蛇抗栓酶也有一定疗效,目前很少使用。

外用药治疗

一、焦油制剂

焦油有抗表皮增生,其低浓度起到角质促成,而高浓度有角质溶解作用,还有止痒、免疫抑制、抗炎、抗菌及对皮肤产生光敏作用,是治疗银屑病的良好药物。常用的有煤焦油、松溜油、糠馏油、黑豆馏油等,浓度一般为5%。煤焦油有软膏、霜剂、凝胶、洗剂、香波、溶液和香皂等多种剂型,其治疗银屑病的方法有常规外涂、封包及联合其他药物治疗。其中以1925年Goeckerman提出的煤焦油软膏、浴疗、紫外线三联疗法最为广泛应用。此疗法虽有许多改进和变更,但原则上是用2%~5%煤焦油软膏外涂,24小时后进行焦油浴,多余的焦油用植物油或矿物油去除干净,然后进行紫外线或用亚红斑量UVB照射,每日1次,约在3周内皮疹可消退。有报道1%煤焦油软膏每日2次的疗效明显不如5%煤焦油软膏隔日1次治疗的效果好。涂药2小时与保留一整夜的作用差不多,隔日涂药1次与每日涂药1次的结果相当。

煤焦油制剂对慢性稳定性银屑病、头皮银屑病及掌跖银屑病效果最好。禁用于妊娠期尤其前3个月的孕妇、红皮病型及脓疱型银屑病,也不用于伴严重痤疮和毛囊炎的患者。

银屑病患者用煤焦油治疗是否诱发皮肤癌,还缺乏足够的例证。一般认为还是比较安全的。但广泛而长期使用可经皮肤吸收致胃肠道功能障碍及肾中毒性变,且易发生毛囊炎、接触性皮炎、色素沉着及痤疮样疹等。

目前从煤焦油中提取一些无色无臭的提取物配置成煤焦油凝胶、洗剂及香波等用于临床有效,其优点是不污染衣服,不影响美观,不妨碍光的通透,且不易引起毛囊炎,其中泽它洗剂,内含1%纯煤焦油,尤其对头皮部银屑病疗效满意。

二、地蒽酚

又称蒽林(anthralin),临床经验证明蒽林是治疗寻常型稳定性银屑病最有效的药物,也是首选的外用药物之一。蒽林是一种强还原剂,具有减少中性粒细胞产生炎症介质并抑制单核细胞产生1L-6、1L-8和TNF-α,减少DNA合成抑制表皮角质形成细胞增殖、诱导上皮细胞分化、抗炎症等作用。临床应用时一般配成0.05%、0.1%、0.25%、0.5%或0.1%蒽林糊剂、乳剂、脂质体凝胶,目前常用有蒽林软膏和蜡棒。其使用方法有:

  1. 常规涂药法:从低浓度开始涂于皮损上,每日1次。根据病人对药物刺激的耐受情况,每3~5天递增一次浓度,直至痊愈。如出现红肿疼痛,可停止使用,局部外用糖皮质激素,待症状消退后继续使用原浓度治疗。蒽林蜡棒和蒽林凝胶治疗银屑病与蒽林软膏疗效相似,但前两药用药方便、准确,不易被氧化、刺激和染色较少而明显优于软膏。
  2. 短时接触疗法:蒽林制剂涂于皮损上后短时间内洗掉,每日1次。用药浓度和时间因人而异,每次10分钟至1小时不等,常用浓度,一般不超过3%。其疗效与常规疗法一样有效,但对皮肤的刺激性和染色等副作用明显减少。
  3. 联合疗法:常用的有蒽林加光疗、蒽林加维A酸类或糖皮质激素或与卡泊三醇或与环孢素等联合应用。临床应用较多的是Ingram疗法,先用煤焦油(约120mL精制煤焦油溶液加80L温水)水浴10分钟,待干即照射紫外线或UVB,然后再涂0.4%蒽林糊剂或软膏,24小时后洗净,每日1次。此法能提高疗效。

蒽林治疗可引起原发性刺激,发生率达60%。因此禁用于脓疱型和红皮病型银屑病及破损皮肤,避免接触面、眼、外生殖器及黏膜。联合治疗能减少其不良反应。

三、糖皮质激素类

具有使真皮血管收缩、抗细胞有丝分裂、抑制细胞因子、抗炎症、免疫抑制及抗表皮增生等,是银屑病治疗中最常用的外用药之一。根据糖皮质激素抗炎强度分超强效类(如丙酸卤倍他索、丙酸氯倍他索、卤米松和倍他米松二丙酸酯)、强效类(氯氟舒松、莫米松糠酸酯即艾洛松等)、中效类(曲安奈德、丁酸氢化可的松即尤卓尔)和弱效类(氢化可的松)。糖皮质激素霜剂、软膏、洗剂和喷雾剂适用于各类型的银屑病,一般红皮病型和脓疱型银屑病选用弱效或中效的糖皮质激素,寻常型银屑病可选用中效或强效的糖皮质激素。以软膏效果最好,洗剂为差。根据不同的部位选择不同效能的糖皮质激素和剂型,穿透力高的部位如腋窝、阴囊部位,妇女、儿童的面部可选用中低效的非氟化的糖皮质激素,如尤卓尔或短期艾洛松应用,掌跖的银屑病可用超强或强效类糖皮质激素。单一糖皮质激素外用均以小面积为主,一般不应超过体表面积的10%,当皮损面积在20%~25%以下时,则可选择外用疗法。

外用糖皮质激素治疗银屑病有多种疗法。

(1)糖皮质激素单一疗法

  1. 常规外涂法:外涂糖皮质激素,每日1~2次。成人外用超强糖皮质激素,一般每周用量不应超过50g,强效类则不应超过100g;大于2岁的儿童,强效糖皮质激素不应超过50g。
  2. 间歇冲击疗法:外用超强糖皮质激素,每日2次,共2~3周,直至85%皮损消退,其后每周周末在36小时内,间隔12小时外用1次,连续外涂3次。此法可避免耐药及反跳,并可减少副作用。
  3. 轮换疗法:先外用超强和强效糖皮质激素,1周后改用其他等级的糖皮质激素。
  4. 封包疗法:在掌跖部或小面积的顽固性斑块状银屑病可外用超强糖皮质激素的同时加用塑料药膜封包或肤疾宁贴敷法,每晚一次(8小时)即可。

(2)糖皮质激素与其他药物联合疗法:糖皮质激素与蒽林,或与维生素D3类似物,或与维A酸类联合或混合,治疗银屑病可以提高疗效及减少副作用。毕志刚等报道用0.05%氯倍他索和0.025%维A酸混合软膏即复方氯倍他索软膏与其各自单独对照治疗寻常型银屑病共360例,结果两药混合组的疗效明显优于其他单独治疗的两组并减少不良反应。

长期外用糖皮质激素有可能导致皮肤萎缩、毛细血管扩张、痤疮、多毛及色素沉着,有时可使病情加剧或停止治疗时产生脓疱或反跳作用。大面积、大量使用可引起库欣综合征等不良反应。

四、维A酸类药

维A酸类药与皮肤中的维A酸受体结合,调节细胞过度增殖与分化,并能抑制局部炎症。适用于外用治疗寻常型斑块状银屑病。常用制剂有0.05%~0.1%他扎罗汀凝胶(或乳膏),以及0.025%~0.1%维A酸霜(或凝胶),每日晚上一次。他扎罗汀为第三代多芳香维A酸,具有透皮吸收少;在血液中代谢迅速;排泄迅速等特殊药代动力学,药物体内蓄积少,安全性高的特点。他扎罗汀临床疗效类似于糖皮质激素及卡泊三醇,用后临床缓解期较长。

维A酸类药物外用可引起局部刺激及光敏现象,尤其在高浓度时可引起急性或亚急性皮炎。若与糖皮质激素联合或混合外用,或与UVB联合治疗中、重度银屑病可提高疗效、减少局部刺激性及糖皮质激素的致皮肤萎缩作用,减少光疗的使用剂量。他扎罗汀与丙酸氯倍他索或倍他米松二丙酸酯等联合外用治疗银屑病,疗效最佳,皮损控制之后,继续外用他扎罗汀,而逐渐撤下糖皮质激素。孕妇、哺乳期妇女及近期有生育愿望的妇女禁用,儿童应避免使用。避免药物与眼和黏膜接触。治疗期间,避免在阳光下多晒。

五、维生素D3类似物

具有很强的诱导表皮细胞分化、抑制角质形成细胞增殖及中性粒细胞积聚和免疫调节等,用于寻常型稳定期或斑块状银屑病的治疗非常有效,治疗银屑病性甲病等效果较好。

  1. 卡泊三醇(calcipotriol,达力士,浓度为50μg/g)软膏、霜剂或溶液,效果以软膏为最好,溶液主要用于头部皮损,每日1~2次外用,2周起效,6~8周效果最佳。每周用量一般不超过100g,过量可致高血钙,但停用该药后1周内血钙恢复正常。因有局部刺激作用,不宜用于面部及腹股沟部。卡泊三醇在酸性环境中被迅速灭活,也可被UVA灭活。因此,该药不能与水杨酸等酸性药物合用,只能用于UVA治疗后或日晒后治疗;
  2. 他卡西醇(tacalcitol,他骨化醇,萌尔夫,浓度为2μg/g和4μg/g)软膏,其疗效好且不良反应极小,无皮肤萎缩及停药后反跳反应,面部皮损也可使用。

他卡西醇或卡泊三醇与强效糖皮质激素联合疗法,如序贯、轮换疗法:治疗开始两者联合,每日各1次,早上和晚上分开用。在2~3周内迅速控制皮损后,增加卡泊三醇或萌尔夫每日2次外用,而糖皮质激素逐渐减量至周末用2次,第7~8周时停止用糖皮质激素,继续单用萌尔夫软膏,最后皮损基本恢复正常后萌尔夫或卡泊三醇软膏每日1次或间隔使用,可长期安全控制银屑病。此法能提高疗效,减少对皮肤的刺激性。此外,卡泊三醇和UVB或PUVA、环孢素A、阿维A联合疗法比单用更有疗效。

六、免疫抑制剂

他克莫司和匹美莫司均属于大环内酯类,具有极强的抑制T淋巴细胞的活化及增殖作用。一般用0.03%~0.1%他克莫司软膏和1%匹美莫司霜治疗限局顽固性银屑病,每日2次外用,采用封包,效果更好,安全性好,对成人或儿童均适用,也不引起系统性不良影响、皮肤萎缩及毛细血管扩张等副作用。因此,为面部银屑病的首选用药。1%MTX凝胶每日1次治疗寻常型银屑病也有一定疗效。

七、喜树碱

系喜树中提出的一种生物碱,能抑制DNA合成而抗肿瘤治疗,外用治疗斑块状银屑病有效。配成喜树碱二甲苯亚砜溶液或0.03%软膏,一般在用药3天后可见效,13~15天可达临床治愈。副作用有局部疼痛、炎症反应和色素沉着等。若将它与糖皮质激素配成0.03%喜树碱和0.05%倍氯米松双丙酸酯霜剂可减少喜树碱对皮肤的刺激性,增加抗银屑病的作用。

八、0.002%雷公藤内酯醇软膏

外用,每日2次。适用于肥厚性银屑病。

九、水杨酸

它能溶解表皮细胞间胶结合物和降低角质层的pH而提高水合作用,具有去除鳞屑等效果。2%~5%水杨酸软膏与糖皮质激素外用剂联合治疗小面积斑块状头皮银屑病为首选。但5%以上的水杨酸对皮肤有刺激性,使用面积不应超过体表面积的20%。长期大面积应用有增加水杨酸盐中毒的危险,表现为耳鸣、精神失常等,故对皮损广泛的银屑病应慎用。

十、芥子气和氮芥

芥子气软膏一般浓度为1:10000~1:20000,宜从低浓度开始,一般在外用1周后皮损逐渐减退。氮芥溶液(氮芥10mg溶于50mL水或25mL水中),治疗其他局部治疗无效的银屑病皮损,从低浓度开始,每日1次,2~3周可见效。它们均有较好的疗效,但有一定毒性,大面积外用可被吸收引起肾脏损害。常见的局部反应有红斑、水疱、毛囊炎、疖等,严重的可导致红皮病。愈后可留有暂时性色素沉着斑。现在这类药已极少用于治疗银屑病。

十一、其他外用药

有3%~10%黑豆馏油软膏、10%~15%尿素软膏、0.01%~0.025%辣椒辣素霜、5%~10%硫磺软膏、2%~10%焦性没食子酸软膏、0.1%~0.5%秋水仙碱软膏及0.0045% IL-8单克隆抗体软膏等均可以根据病情选用。

物理疗法

1.紫外线:适用于静止期冬季型病例。在照射前局部涂煤焦油可提高疗效。此疗法禁用于夏季型银屑病患者,以免病情加重。

2.光化学疗法(PUVA):1974年Parrish等首先报道内服补骨脂素类(psoralens)药物加长波紫外线(UYA,波长为320~400nm)照射治疗银屑病取得较好疗效以来,在近30余年的临床应用中,它确实具有治愈率高、副作用小及疗程短的优点。原南京铁道医学院附属医院皮肤科曾对PUVA治疗的457例银屑病患者做了随访,其近期治愈率达89.73%,其治愈病例之平均治疗次数为19.87次。其副作用轻微而短暂,特别是对内脏无明显毒性作用。对久治不愈的寻常型银屑病和对一般治疗无效或因不良反应严重而不能继续治疗的红皮病型及脓疱型银屑病患者,可考虑采用本法治疗。PUVA常用方法是口服法,8-甲氧沙林(8-MOP)0.5~0.8mg/kg,2小时后进行UVA照射,每周2~3次。为减少口服8-MOP引起的胃肠道等不良反应,改用8-MOP药浴(水浴)法:8-MOP 0.4~1~5.0mg/L,水温37℃,浸泡20分钟后照光。水浴法与口服法疗效相当。在临床应用中,应采用稍低于最小红斑量(MED)的治疗剂量,疗程不宜过长,一般不作巩固治疗,总累计量不宜过大,一般不超过500~600J/cm2,并要掌握好适应证,对有砷剂或离子辐射等治疗史的患者不宜使用。对中、重度患者亦可采用PUVA与MTX或维A酸或糖皮质激素等的联合治疗,这样可减少各种疗法的毒性累积,使彼此疗效加强而副作用减少。

  1. PUVA加MTX:其治疗方案是先接受MTX(5mg/12h,每周连服3次)3周,然后开始PUVA治疗,每周照射4~6次,并继续口服MTX。皮损基本消退时开始维持治疗:MTX剂量减半,PUVA仍继续维持每周4~6次,至皮损消退时停MTX。PUVA在皮损消退后1周减至每周2~3次,以后照射次数逐渐递减,直到停止。本方法的优点为可明显减少UVA的总数和只需最小剂量维持治疗,所用的MTX量亦明显低于文献报道的引起肝毒性的最小剂量。
  2. PUVA加维A酸(称rePUVA):维A酸可增加患者对光疗的敏感性,减少光疗的量和治疗时间;联用也可减少阿维A的用量(仅需10~25mg/d),提高临床效果,降低各自的副作用,延长缓解期,也可预防光疗可能诱发的皮肤癌。方法:在PUVA治疗前7~10天开始服用阿维A 1mg/(kg·d),直到皮损完全消退(约10周),此时停服阿维A,单独继续PUVA维持治疗。如果病人在维持治疗2个月后仍无皮损出现,即可停止维持治疗。
  3. PUVA加糖皮质激素:红皮病型或脓疱型银屑病患者,对一般治疗无效或因副作用严重而不能继续治疗时,可采用该法治疗。在治疗前,先内服糖皮质激素控制急性症状后,可在逐渐减量以至停用上述药物的同时,采用PUVA治疗,能较快地取得疗效。
  4. PUVA加外用药联合治疗:PUVA与卡泊三醇、他扎罗汀、焦油、蒽林及与外用糖皮质激素联合治疗银屑病,比单用PUVA起效更快,可增加效法,减少各自的累积剂量,并减少不良反应。因PUVA可使卡泊三醇失活,故应在PUVA照射后外用卡泊三醇。

3.宽谱中波紫外线(BB-UVB)疗法:UVB波长为280~320nm,照射皮肤后被内源性生色基因DNA吸收,形成嘧啶二聚体,引起DNA合成降低,诱导银屑病患者皮损中浸润T细胞的凋亡。UVB初始剂量通常是亚红斑量或MED的75%~100%,每周3~5次,20次可有明显疗效。UVB适用于寻常型银屑病而无明显禁忌证者,对斑块状银屑病也有效,但效果和缓解期均不如PUVA.UYB可引起红斑、色素沉着等副作用,但避免了光敏剂产生的恶心、头痛、头昏等不良反应,其致癌性也低于PUVA.UYB亦可联合其他药物治疗中、重度银屑病。

  1. UVB加维A酸(reUVB)联合疗法:是一种最简便的光疗方法。用reUVB治疗前,应先服小剂量阿维A(10~25mg/d)5~10天,在联用治疗的早期UVB剂量应减少50%,再逐渐增加至常规剂量,以避免光毒反应的发生。
  2. UVB加MTX联合疗法:一般MTX每周五口服15mg,加UVB每周一、三、五照射,待皮损清除后,逐渐停用MTX,单用UVB维持治疗,平均7周皮损可缓解。
  3. UVB加环孢素联合疗法:可以增加疗效,因可能增加皮肤肿瘤的危险性和抑制免疫功能,只用于某些对治疗抵抗的特殊病例。
  4. UVB加局部外用药联合疗法:①UVB加焦油联合疗法仍为治疗银屑病最有效的方法之一。②UVB加蒽林加焦油疗法。③UVB加他扎罗汀治疗。一般每周3次UVB,只在照射后外用他扎罗汀每周3次。联合治疗2周后,UVB的用量应减少1/3,以免造成灼伤。④UVB加卡泊三醇比单用疗效更好,可减少UVB的累积剂量及皮肤肿瘤发生的可能性。为防止UVB迅速降解卡泊三醇,故一般联合每周2次UVB,照射后外用卡泊三醇每天2次,也可在照射UVB 2小时前应用卡泊三醇。

4.窄谱中波紫外线(NB-UVB)疗法:用311~313nm波长的UVB治疗银屑病主要机制是诱导皮损中浸润T细胞凋亡、影响细胞因子及促进骨化三醇的合成等,是目前治疗银屑病最主要的方法之一。初始剂量以0.5~0.7 MED,每周3~5次,根据红斑反应可递增10%~20%前次剂量。一般6~9次多数患者皮损明显好转。NB-UVB与PUVA效果相当或稍逊,比BB-UVB更有效。本疗法不需要用补骨脂素,无光敏剂引起的不良反应,操作简单,安全性和耐受性更好。照射所致的瘙痒、红斑或水疱等不良反应较少,潜在的致癌性更小。NB-UVB可以与许多药物联合应用,优于单用NB-UVB,并使不良反应减少。NB-UVB治疗每周3次,并给予每日阿维A 25mg口服比单用NB-UVB的疗效和缓解率更高;NB-UVB也可分别联合应用蒽林、卡泊三醇、他扎罗汀、中药及死海盐浴可协同治疗作用,可减少NB-UVB的累积剂量,提高安全性。

5.308nm单频准分子激光疗法:308nm紫外线激光主要能诱导皮损内T细胞凋亡的能力是NB-UVB的数倍,用于治疗寻常型局限性斑块状银屑病和掌跖银屑病,具有起效快、病程短、不良反应少等特点。

6.光动力学疗法:给患者用卟啉类光敏物质如8-氨基乙酰丙酸或一元酸苯卟啉环A后照射一定波长的光,使其产生光化学和光生物学反应来达到治疗目的。该疗法主要特点是能选择性针对病变组织,对正常组织不会造成损害。已试用于小范围的慢性斑块状银屑病的治疗。

7.沐浴疗法(水疗):沐浴可去除鳞屑、清洁皮肤、改善血液循环和新陈代谢,还有镇静、止痒、安抚作用。若在浴液中加入适量药物(如硫磺、松馏油或中药等)则可增加其治疗作用。水温37~38T,治疗10~20分钟,以浸浴为好。矿泉(温泉)浴能调节患者的交感神经及增加T细胞的功能,如能合并紫外线或日光照射(夏季型银屑病患者禁用),则疗效更好。

热疗法、日光浴或气候疗法与海水浴联合治疗,效果也好。

外科治疗

银屑病性关节炎致关节畸形影响功能者可作关节成形术等。

中医中药治疗

多半根据其临床表现进行辨证论治。

北京中医院皮肤科等将本病分为三型论治。

血热型:相当于进行期,以清热、凉血及活血为治则。方用:生槐花、白茅根、生地、鸡血藤各50g,紫草根、赤芍、丹参各25g。

血燥型:相当于静止期,以养血润肤、活血散风为治则。方用:天冬、麦冬各15g,鸡血藤、生地、土茯苓各50g,丹参、蜂房、当归各25g。

血淤型:相当于斑块肥厚地图状银屑病,以活血化淤行气。方用:三棱、莪术、桃仁、红花、白花蛇舌草各15g,鸡血藤、鬼箭羽各30g,陈皮10g。或桃红四物汤加减。

以上述三方为主,可结合病例随证加减。

江苏省中医研究所对进行期银屑病的治疗选用清热凉血药为主,佐以养血润肤之品。静止期或退行期则选用养血润肤药为主,佐以清热凉血之品。但不论何期,根据患者瘙痒程度,均需加用去风止痒药物,慢性病久者则重用虫类搜风之品。该所常用的清热凉血药为土茯苓、生槐花、生石膏、蒲公英、板蓝根、大青叶、忍冬花、丹皮、黄柏,养血润肤药为当归、生地、鸡血藤、首乌、黄精、天冬、麦冬、大胡麻、丹参,去风止痒药为麻黄、桂枝、防风、蝉衣、苦参、蜂房、白鲜皮、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、白花蛇。以上药物,根据临床表现不同,随证选用。

上海医科大学华山医院皮肤科应用活血方治疗银屑病,其中以平肝活血方(乌梅、菝葜、三棱、生牡蛎、磁石、珍珠母、生草)和去风活血方(麻黄、桂枝、红花、川芎、六月雪、生石膏)以及消银方(生地、当归、山栀、白藓皮、丹参各12g,川芎、红花、丹皮、郁金各9g,黄芪、银花各15g,萆薢25g,荆芥6g)疗效较为满意。

以上主要为寻常型银屑病的中医内治。对脓疱型、红皮病型及关节病型银屑病应结合其不同临床症状,另行辨证用药。

常用的治疗银屑病的中成药有复方青黛胶囊、复方丹参片、雷公藤多苷片、复方甘草酸苷注射液等。

部分中药对人体有毒副作用,注意选择其适应证。

中药外用治疗银屑病的方剂亦甚多。有用石榴皮油(石榴皮1份,炒炭研细末,麻油3份,调成稀糊状)外涂,用鲜喜树叶、皮或楮桃叶、侧柏叶煎汁外涂,以及用花椒、枯矾、朴硝、野菊煎汤沐浴等,均有一定疗效。

转载务必注明出处:http://www.tsu.tw/edu/1959.html

系统医学科普站点:天山医学院

栏目图文

  • 银屑病(牛皮癣)从认知

    银屑病(牛皮癣)从认知

  • 副银屑病

    副银屑病

  • 玫瑰糠疹

    玫瑰糠疹

  • 白色糠疹(桃花癣、虫

    白色糠疹(桃花癣、虫

  • 毛发红糠疹:病因、症

    毛发红糠疹:病因、症

  • 鳞状毛囊角化病

    鳞状毛囊角化病