VisuMax飞秒激光手术经验

一、采用VisuMax飞秒激光仪制瓣时角膜透明性良好是最适宜的，然而这并不意味着轻度瘢痕者就是绝对的禁忌证，视瘢痕的位置、大小及深度而定。

1. 如瘢痕位置靠近角膜缘，在角膜瓣直径外侧，不会影响飞秒激光扫描（下图）。
2. 如瘢痕位置较居中，如果是薄翳，可以手术，如果直径较小（＜1. 5mm）且深度位于浅基质层，此种情形在飞秒激光扫描时瘢痕处或许会呈现出与瘢痕大小一致的阴影区，这是由于瘢痕处组织致密性高，影响了激光的穿透性。因此术中掀瓣时需注意动作的灵巧性及轻柔性，否则容易形成孔洞；如果瘢痕面积较大，因激光不能穿透，可能造成掀瓣困难，因此不建议行FS-LASIK手术，可使用机械板层刀制瓣。
3. 如瘢痕位置较深（＞1/3基质深度），在预设角膜瓣厚度的下方，也可能不影响制瓣，因为激光扫描未涉及此深度，但可能会影响随后的准分子激光切削。

术中飞秒激光扫描至斑翳区，气泡快速融合，瓣分离时未感困难

二、如术前存在角膜血管翳，亦会在飞秒激光扫描时血管翳处呈现轻度阴影区。一般情况下不会影响掀瓣的难易程度，掀瓣后可能会出现瓣下出血。避免的方法一方面可以将蒂设在上方，可以避开血管翳处，或是在负压吸引时可适当下移，避开角膜血管翳部位，或是在准分子切削直径允许的情况下适当缩小瓣膜的直径或做一椭圆瓣膜。在手术前可点用那素达等收缩血管类药物。随后行准分子激光切削时注意及时止血，做瓣下冲洗时注意彻底清除积血，以防DLK等炎性反应的发生。

飞秒激光扫描至角膜血管翳

A.阴影区为角膜血管翳处，掀瓣时略感困难（手术位）；B.术后裂隙灯表现（坐位）

三、对于散光度数较高者和远视患者，治疗包建议选用M号。因为M号制作的角膜瓣直径略大，可以为随后的准分子激光提供充足的手术切削空间。

四、对于术中精神紧张者，可以考虑使用快速模式制作角膜瓣，以缩短术中制瓣的时间，最大限度地避免术中失吸，提高角膜瓣的制作质量。

总之，飞秒激光应用于角膜屈光手术，需要根据个体的情况，选择最优化的手术治疗模式和最适宜的治疗参数。例如选择最适合的能量，能量过高将产生OBL、DLK或TLSS，能量过低将导致角膜层间分离不均匀和掀瓣困难；激光的光斑直径及点间距亦会影响角膜瓣制作的质量及平滑程度等。因此医师应根据每台飞秒激光仪的性能、术眼的角膜特点并结合临床进行适当调整，可达到最佳的临床效果。