皮肤外科手术的麻醉技术

皮肤外科的麻醉以局部浸润麻醉为主，除此以外，表面麻醉也越来越受到皮肤外科医生和患者的青睐，肿胀麻醉则是一种特殊的局部麻醉技术。手术范围广泛、深在或难以耐受手术创伤及疼痛的儿童或老年人，必要时可选用全身麻醉或选择性节段性麻醉。

麻醉剂的选择和剂量

选择何种麻醉剂及其浓度由施行的手术种类来决定。对那些简单、时间短的小手术，可选择起效快、作用时间短的麻醉剂。而对那些时间较长的手术来说，则应选择作用时间长的麻醉剂。对手术范围比较大的手术，麻醉剂的浓度应稀释，并限制麻醉剂的总量，以降低系统副作用发生的可能。而小量的高浓度麻醉剂可用于神经阻滞麻醉。

绝大多数皮肤外科手术可选择1％或2％的利多卡因，后者起效快，过敏反应发生率低。如与肾上腺素合用，可达到较长时间的麻醉效应。如果需要更长的麻醉维持时间，特别是神经阻滞麻醉时，则首选布比卡因和依替杜卡因（依铁卡因）。同样，在应用高浓度的上述两种药物时，加用肾上腺素可更安全。下表总结了部分最常用麻醉剂、起效和维持时间以及最大剂量。

皮肤外科常用局部麻醉剂

*如合用肾上腺素，最大剂量可增加，通常在100mg左右。

麻醉方式

浸润麻醉是皮肤外科手术最常用的麻醉方式，使用范围较广泛。麻醉液注射至术区，以阻断局部的神经末梢。
神经阻滞麻醉最适用于术区的支配神经非常明确，或者需要少量的药物来麻醉较大的手术面积时。其优点还包括注射点远离术区，避免了局部注射引起的术区变形，同时减少了肾上腺素引起的血管收缩。神经阻滞麻醉在皮肤外科常用于面中部、手指和阴茎手术。

副作用

疼痛　局部麻醉进针时有一定程度的疼痛，而在局麻药中加入肾上腺素时这种情况更明显。加入碳酸氢钠降低肾上腺素麻药的酸度，以减轻肾上腺素所致的疼痛。
淤斑　注射麻药可能会引起局部的淤斑，尤其在那些血管丰富的区域。在服用阿司匹林的患者中还可能发生少见的血肿。在注射局部加压数分钟可减少这些并发症。
神经损伤　主要见于采用神经阻滞麻醉的患者。详细了解注射部位的解剖可避免将针直接刺入神经或神经管。
精神性或超敏反应　注射麻药可能引起精神性或超敏反应。精神性反应通常比超敏反应更常见，但通常被当做后者来处理。精神性反应通常由注射时的疼痛，或者由于患者对疼痛或针头的恐惧所引起，即人们通常所说的“晕针”。局麻药引起的真正超敏反应可速发，亦可迟发。速发型（Ⅰ型）变态反应通常发生于酯类麻醉剂中，临床表现为荨麻疹、血管性水肿、过敏性低血压和心动过速。迟发型（Ⅳ型）变态反应比Ⅰ型更常见，酯类和酰胺类麻醉剂均可发生。临床则表现为典型的接触性皮炎。由于酯类和酰胺类药物之间不存在交叉过敏，故对一组麻醉剂过敏的患者可选用另一组。
高浓度局麻药误入心血管系统或中枢神经系统　当高浓度的局麻药进入心血管系统或中枢神经系统时，可能会出现严重的后果。最开始的症状表现为耳鸣、视力模糊、头晕或恶心。随着血药浓度的加大，症状会变得严重，患者会出现胡言乱语和（或）幻觉。进一步，患者会出现发作性强直和痉挛，最终呼吸停止。而局部麻醉剂心血管系统不良反应表现为低血压和心律不齐。引起心血管系统不良反应的最常见原因是由于肾上腺素对心肌的刺激所引起。注射前回抽一下，可有效降低该并发症的发生。
肝功能不全的患者麻醉剂选择　酰胺类麻醉剂多依赖肝脏代谢，故肝病或肝功能受损的患者，在应用此类麻醉剂时应警惕药物降解不足可能带来的不良反应，对该类患者建议换用酯类麻醉剂。
局麻药中毒处理的原则　除及时减药或停药外，还需注意：①保持气道通畅，必要时面罩加压给氧，或气管插管进行人工通气。②纠正患者的姿势体位，宜头低脚高而不可相反；③如出现惊厥，可静脉注射苯二氮卓类药，如地西泮2.5～5mg，如仍无好转，可间断静脉注射硫喷妥钠，每次50～100mg，以不影响心血管功能为度。顽固的惊厥应考虑使用肌肉松弛药，以苯磺、阿曲库铰或维库溴铵为首选，琥珀胆碱次之。进行气管内插管人工通气时，长效肌肉松弛药应慎用。

表面麻醉

目前已研发了许多用于局部麻醉的表面麻醉剂。其主要适用于表层活检、浅表激光手术以及电烙术去除表皮新生物等。此外，在儿童和部分成人或敏感部位局部麻醉前可先使用少量的表面麻醉剂，从而可避免浸润麻醉时进针的疼痛。冷却喷雾，可用于仅需要数秒种麻醉的瞬时手术。

使用最为广泛的是EMLA（eutectic mixture of local anesthetics）霜（恩纳霜），EMLA霜是2.5％利多卡因和2.5％丙胺卡因混合产生的水包油乳剂，性易溶，维持时间在1～2小时。只是，它必须封包60分钟才能达到充分的麻醉效果。
LMX-4（4％利多卡因，ferndale）和ELA-Max 5肛肠霜剂（5％利多卡因ferndale）。专利的给药方式可控制有效药物成分释放到靶区域，从而最大限度地减少了系统吸收的危险性。该类麻醉剂的其他优点是不含丙胺卡因和酯，勿需封包下使用；属于非处方药；起效迅速。当用在黏膜时，可在15分钟内起效；用于皮肤时，30分钟内起效。
其他表面麻醉药有：β-卡因增强凝胶（theraderm）、topicaine（ESBA实验室）是仅含利多卡因的产品。

目前仅EMLA霜、LMX 4和ELA-Max 5可用于儿童。

肿胀麻醉于1987年由皮肤外科专家Klein首先提出，最初用于脂肪抽吸术，近年来，肿胀麻醉被广泛地用于颜面除皱术、体表肿瘤切除、扩张器埋植、皮肤瘢痕切除、皮肤移植、头部皮瓣转移、体表浅静脉切除术等其他皮肤外科手术，麻醉效果良好，解剖层次清晰，操作简便，组织损伤小，出血少，手术后恢复快，取得了良好的疗效。其原理是将大量含有稀释的肾上腺素和利多卡因的生理盐水溶液，多点注入术区的皮下组织中。其优点是能在非常大范围的皮肤中获得安全的麻醉效果。肿胀麻醉液中利多卡因（含1:100000肾上腺素）的浓度在0.05％～0.1％，最终剂量在45～50mg/kg之间，配方：2％利多卡因40mL（0.08％），1:1000肾上腺素1mL（1:100000），5％碳酸氢钠10mL（6mmol），生理盐水加至1000mL，其pH7.2～7.4，较为适合东方人。但利多卡因的个体差异较大，临床应用时应加以考虑。