皮肤软组织扩张的方法

了解患者的要求及目的，制定完善的治疗计划。
完善必要的检查和医学摄影。
备皮　对有残留创面或慢性炎症病灶者术前应给予敏感抗生素治疗。
备血　对儿童及埋置2个以上扩张器者，因手术区域多，范围广，失血可能较多，应配血备用，按每个扩张区失血100～150mL估算准备。
术前一日晚一般应用镇静、安眠药，对凝血机制较差者，术前应给予维生素K，酚磺乙胺等药物。

扩张器置入前准备

一、扩张区域的选择与设计

原则上应选与修复缺损区相邻近的部位，使供区与受区皮肤色泽、质地相近似。严禁选择可能损伤重要组织器官或影响功能的区域。

二、扩张器的选择

根据需要修复缺损区的位置、范围、面积以及周围组织提供扩张区的条件，选择适宜的扩张器。如头部多选用椭圆形、肾形，四肢多选用长方形等。同一种型号的扩张器可以用在不同部位，同一个部位也可选择不同型号的扩张器，还可以几个不同型号的扩张器联合应用。一般而言，在等容量条件下，一个大容量的扩张器扩张后效果要比几个小容量扩张器扩张效果好，但有时因条件限制，几个小容量扩张器联合应用反而能取得好的效果，因此，选择时应灵活，视具体情况而定。

三、扩张容量的计算

依据需要修复的缺损区域的面积大小和可行扩张的情况决定，如头皮区可按每1.0cm²缺损面积需3.0～3.5mL扩张容量计算。但在颈部、腹部等深层有软组织的区域，由于扩张器扩张时除向外扩张外，尚有部分向内扩张，按1.0cm²缺损面积需4.0～5.0mL扩张容量计算。另外在同样的容量和时间扩张后，不同形态的扩张器所获得的面积增长率也各有不同，例如圆形扩张器面积增长率比椭圆形的大一些，而比方形的小一些。

在扩张组织转移之前，一般要求其面积应为缺损区的2倍以上，或大于扩张器基底与缺损面积之和；也可按2:1基本面积规则：即在扩张前先按常规画出用于修复的组织瓣面积，扩张达到画出的组织瓣面积的2倍时进行转移手术。各种文献报道的数学公式精确计算法与临床实际应用差距很大，一般较少应用。

四、扩张器的检查

扩张器在消毒前及术中置入体内前均应仔细检查扩张器有无破裂及渗漏等情况。在扩张器消毒前及术中置入体内前可向扩张囊内注入一定量的空气，再将扩张器置入水中，通过挤压扩张囊检查其是否漏气。也可向注射壶内注入一定量的生理盐水，挤压扩张囊，检查扩张器有无渗漏现象。

五、扩张器的清洗与消毒

扩张器检查合格后，应用肥皂水或自来水冲洗干净，然后用生理盐水冲洗，用4号半针头经注射壶抽出扩张囊内的气体或水，用纱布包裹好装于金属消毒缸中，同器械一样进行高温高压消毒。煮沸消毒时，应包裹加重物后沉入水底，煮沸30分钟，此法一般少用。若扩张器重复使用，消毒前应用自来水反复冲洗于净后，再用1％稀盐酸溶液或0.25％胰蛋白酶溶液浸泡24小时以上，浸泡后经清水冲洗3遍再消毒，以便清除异体蛋白，以避免或减轻术后组织反应。为确保使用质量，建议扩张器不要重复使用。

禁忌证

全身或局部有化脓性感染、皮疹。
有出血性疾病或有出血倾向、凝血机制障碍者。
严重肝、肾功能不全，或其他内脏器官功能严重代偿不全者。
恶性肿瘤或良性肿瘤、溃疡疑有恶变者。精神异常或儿童尤其是3岁以下的婴幼儿等不能配合治疗者。特殊感染，如梅毒、麻风、结核、深部真菌病等尚未治愈者。

手术方法

除术中即时扩张修复外，皮肤软组织扩张术一般需分二期进行。一期手术为扩张器的置入，二期手术为扩张器的取出、扩张后皮瓣形成、病变部位的切除及缺损的修复，两期手术之间为扩张器的注射扩张期。

一期手术

埋置扩张器。以亚甲蓝标绘出扩张区域和剥离范围，剥离范围一般略大于扩张囊基底面积，并标出切口线及注射壶埋置部位。切口位置应相对隐蔽，且便于操作，多选在扩张区域与修复区域交界处或在皮损边缘，或置于二期手术时即将形成皮瓣的游离缘，与第二期切口基本一致，绝不可在皮瓣的蒂部。有时两个埋置区可以共用一个切口，切口方向一般与埋置区轴线相垂直，以避免扩张时张力对切口的影响。扩张器埋置的深度可视供区条件及受区需要而定。一般头皮扩张时应置于帽状腱膜深层；颈部可置于颈阔肌浅层或深层；耳廓再造时则仅埋置于皮下。注射壶多埋置在皮下较浅的部位，也可外置。

埋置腔隙的剥离是一期手术的关键，术者要了解局部的解剖层次、组织结构及主要血管神经的分布情况，剥离时一般采用潜行钝性分离，操作要轻柔，层次要清楚。分离过程中，术者可将左手放在拟剥离处皮肤表面，右手持剪刀进行分离，靠触摸感觉判断并指导分离层次的深浅，沿途止血要彻底。剥离腔隙要足够大，一般要超过标记扩张囊周边1cm左右，以便于置入的扩张囊展平，否则将影响扩张效果，并可因扩张囊折叠形成锐角刺破皮肤，致扩张囊外露。扩张囊置入时不可用锐器夹持。

注射壶若埋置皮下，可在扩张囊周围适当的部位分离出一个较小的腔隙放置注射壶，不可过大，以免注射壶置入后滑入腔内。注射壶与扩张囊之间必须有一定距离，以利于以后注液的操作，距离太近，穿刺注液时容易误伤扩张囊。放置时注射壶穿刺面应朝向皮面，切勿放反，连接导管勿成角折叠或锐性扭转，以免影响注液。

术中可向扩张器内注入一定量（额定容量的10％～20％）的生理盐水，可起一定的扩张器展平、压迫止血作用。缝合前在腔隙深部放置负压引流管，以防腔隙积血，切口要分层缝合，以防扩张囊从切口突出，缝合时可将皮下、皮肤缝合线留置，一并打结，以避免刺伤扩张囊和导管。

注液扩张

常规扩张　术后5～7日开始注液扩张，5～7日1次。每次注入量视扩张囊大小和扩张部位而定，皮肤张力较大或深部有重要器官（如颈部）部位，一次注入量不可过多。一般每次注入扩张器额定容量的10％～15％。平均所需扩张时间为6～8周，液体总量可达扩张器规格容积的2倍。优点是扩张效果确切，皮肤回缩率低；缺点是扩张时间长。
术中即时扩张　扩张器埋入皮下后，注射壶外置，连续注射扩张液，每次注射到皮肤苍白时为止，维持30分钟，待皮肤松弛后可再注液扩张，直到皮肤苍白时再停止注射。维持30分钟。每次注液后应密切观察血液供应，再次注液前皮肤血液供应必须恢复，否则需回抽注入液。如此反复5～6次后，取出扩张器，行病变部切除、扩张皮瓣转移修复。优点是一次手术即可完成扩张与修复，时间短；缺点是扩张范围有限、皮肤回缩率高，仅适合于修复小面积的缺损。
间隔快速扩张　术后3～5日即开始注液扩张，12～48小时1次，整个扩张期可缩短至1～2周。现也有人提出在计算注液扩张总量后，合理计划并分配注射次数及每次注液量，于72小时内完成扩张。
连续快速扩张　采用特定的注液装置，或用电脑控制的恒压持续自动注液，在有严密的皮肤生存安全指标监视下，扩张可以持续不断进行，更为严密、安全、有效。注液泵控制扩张囊内压稍低于毛细血管压的恒定水平（4.67kPa）；或以疼痛为超负荷指标，将扩张器囊内压始终控制在患者的疼痛阈值水平以下，连续充注，平均速度为1.0～2.0mL/h，连续扩张平均为8.5日。
亚速扩张　较常用。2～3日注液1次，扩张时间为3～4周，特别适合于注射壶外置时。优点是扩张后效果确切，皮肤回缩率不明显。

扩张液多选用生理盐水。为预防感染、缓解扩张时产生的胀痛、减轻扩张囊壁周围的瘢痕包膜增生，可加入有效浓度的抗生素、地塞米松、利多卡因等药。

注液扩张前先扪及并确定注射壶位置，消毒后，持针头注射器垂直准确刺入注射壶，到有抵触感的防穿刺片为止，缓慢推注扩张液。每次注入量不可过多，皮肤张力不能过大。扩张囊内压以不超过5.3kPa为宜。如出现注液后局部皮肤张力过大、苍白、无充血反应，停止注液5分钟左右仍不恢复者，则要通过注射壶抽出适量的液体以利减压，缓解上述症状。

二期手术

当皮肤软组织扩张达到预期目的、常规“养皮”后（指达到预期扩张目的后，停止扩张并维持2周时间，以改善皮瓣局部循环，使皮瓣充分延展，减少皮瓣回缩，增加皮瓣组织量），即可以施行第二期手术：取出扩张器，利用扩张后形成的皮瓣对受区及供区同时进行修复。如扩张后皮瓣不足以修复全部受区时，也可以在皮瓣下再次埋入扩张器进行重复扩张。皮瓣的设计与转移是修复创面的关键。应尽可能根据供区及受区的形态、范围等综合考虑，并注意到局部的血液供应及神经分布特点。应遵循先形成皮瓣、后处理缺损区的原则，以避免扩张面积的不足。

常见的皮瓣设计有以下几种：

滑行推进皮瓣　以顺血液供应的近端为蒂，使皮瓣远端覆盖受区。切口线分别设计在供区及受区交界处及扩张部位的两侧，切开后可形成矩形瓣，直接向受区滑行推进。为增加修复面积，皮瓣远端两侧可携带部分未扩张的皮肤，但以每侧不超过3.0cm为宜。
旋转皮瓣　以邻近修复区的一侧为蒂，形成与受区相平行并能依一定轴线向受区旋转的皮瓣。设计时皮瓣远端可以较蒂为宽，以利旋转。此种皮瓣转移至受区后，供区可形成一定范围的缺损区，可以利用剩余扩张皮肤及形成皮瓣后供区或受区远侧端产生的三角形皮瓣进行修补。
易位皮瓣　也称交错皮瓣，是以顺血液供应的一侧为蒂形成一个较长的三角形皮瓣或舌形瓣，其蒂部一侧靠近受区，而远端位于远离受区的部位，所形成的皮瓣与受区间相隔有部分扩张或未扩张的正常皮肤软组织，将形成的皮瓣插入受区，与皮瓣和受区间的皮肤软组织互换位置，使扩张的皮瓣获得充分利用。或可利用受区两侧的两个扩张区分别形成两个蒂在不同方向相对应的三角形皮瓣，转移后两个皮瓣相互交错进行修复。

其他类型的皮瓣还有：以扩张后皮肤组织包含知名血管在内并沿其轴线设计形成的轴型皮瓣；以轴型皮瓣或皮管携带形成的远位扩张皮瓣；以扩张后形成皮下蒂的岛状皮瓣等。

二期手术首先沿埋置时的原切口进入，取出扩张器，根据扩张后皮肤的松弛程度，估计能修复的面积，并参照术前设计，确定最后形成的皮瓣和修复的面积，切不可一开始即完全按设计将所有切口线一并切开，以免皮瓣转移后难以吻合。

由于扩张后皮肤多呈半球面形或圆弧状突起，中央部位扩张率最大、最松弛，越向外周扩张率越小。如术中欲使扩张皮肤舒展平整，并得以充分利用，除了设计皮瓣时注意切口线应尽量向扩张区中央靠拢外，必要时还要增加一些垂直于边缘的松解切口，当皮瓣展平后这些垂直切口可被拉成直线，可以使皮瓣的边长长度增加许多，但切口不宜过大，以免影响皮瓣血液供应。

扩张器取出后，其周围所形成的纤维囊壁贴附于皮瓣内侧和扩张区基底部，基部周围有一环形增生性瘢痕，称纤维环。其环如附带在皮瓣上将严重影响皮瓣舒展，如留在供区将起占位作用，影响皮瓣的转移效果，因此，术中应将纤维环剥除。对囊壁的处理可视具体情况而定，如对皮瓣伸展无影响时可以不予剥除；如不影响皮瓣血液供应，则可去除干净或采用多处纵横划开，仅以切开囊壁为度，以免伤及深层血管网。

对于同一受区有多处供区者，除术前统筹设计外，术中不可同时将几个皮瓣翻开或将受区瘢痕一次全部切除。这样往往会造成某处皮瓣超出所需要的面积，另一处又明显不足，给手术带来困难，故手术中应将所有扩张器取出后，再逐个形成皮瓣。每形成一个皮瓣即可转移至供区，并定点缝合数针，尔后逐个进行，形成一个，转移一个。这样可根据前一个皮瓣修复情况适当修整设计，可更有效地利用所有扩张后的皮肤，根据每个皮瓣所能覆盖的面积大小切除瘢痕或病变组织。

重复扩张

对于大面积皮肤缺损及供扩张区面积较小的病例，单靠1次皮肤扩张术不能完全满足需求，而应用重复扩张术则可以通过正常皮肤的反复扩张，达到逐步切除至完全切除病变的目的，取得完善的功能修复及美容效果。

重复扩张是指扩张后的皮瓣在转移后再次反复扩张，直至足以覆盖所需修复的创面为止。这一概念由Manders提出，Sellers应用于临床。实践证明，皮肤软组织通过重复扩张后，形成的皮瓣血运良好，愈合正常，是一种修复大面积皮肤软组织缺损较好的方法。

目前有两种重复扩张方法：①在取出扩张器行皮瓣转移的同时，将新扩张器或原扩张器抽尽液体后置于转移之皮瓣下方，可以缩短疗程，减少麻醉及手术次数，但是否影响皮瓣血运及伤口愈合，尚需观察。②等待转移之皮瓣完全愈合3个月后再重新置入扩张器，切口可选择在前次手术瘢痕边缘。这种方法可不受皮瓣远端坏死的干扰，3个月后皮瓣基本不会发生回缩，上次手术之扩张器包膜已吸收，利于再次扩张。二者各有利弊，主要视患者对治疗周期的要求而定。

重复扩张方法之二的临床应用

术后处理

一期术后需放置负压引流并保持通畅，并观察记录引流量及引出液体情况。一般术后1～3日渗血明显减少或停止时去除。
一期术后7～10日拆线后开始注液扩张。
注意皮肤的保护，防止注射壶等处包扎过紧引起血液供应障碍或活动时磨破。注液后如发现局部皮肤过度紧张、苍白持续不退等缺血现象，或胀痛持续不减，应回抽液体减压，至皮肤表面血管充盈反应恢复为止，以免发生血液供应障碍。
扩张过程中一旦发现皮肤坏死和扩张囊外露、破损等情况，应停止扩张，必要时取出扩张器，提前进行第二期修复手术。
二期手术后的处理与一般皮瓣转移后的处理相同，可酌情放置负压引流管或引流条。注意观察皮瓣血供情况，防止皮瓣蒂部受压等。