皮肤软组织扩张器的临床应用

头部

头部是扩张器应用的最佳部位。以往的各种方法，如三角瓣法、四瓣法、头皮总动员法等一次修复的头皮部缺损面积最大不超过120cm²，而现在，只要缺损面积不超过头皮总面积的2/3，使用头皮扩张术都有可能完全修复。面积在250cm2之内有可能一次扩张修复，对面积较大、一次扩张术不能完成修复者，可施行重复扩张。

头皮瘢痕与血管瘤的皮肤扩张术应用

一、适应证

1. 烧伤、烫伤、各种感染后瘢痕性秃发，头皮缺损植皮修复后秃发，男性型秃发等。
2. 血管瘤、神经纤维瘤、表皮痣、皮脂腺痣、回状颅皮、色痣等良性肿瘤。
3. 恶性肿瘤切除植皮术后，2年无复发者。

二、禁忌证

1. 秃发面积超过头皮总面积2/3，或全头分布散在小斑片状秃发。
2. 良性肿瘤过大。

三、术前准备

1. 备皮　剃光头发，如不去发可于术前3天开始每天洗头2次，术中用0.05％～0.1％新洁尔灭洗头1次。
2. 扩张部位的选择　根据头皮缺损的形态和面积，按1.0cm²面积需要3.0～3.5mL扩张容量计算预扩张容量，选用圆形、肾形、椭圆形或长方形等不同数量、形状和大小的扩张器。

四、麻醉与体位

儿童多选用全麻，亦可用基础麻醉加局部浸润麻醉；成人多选用神经阻滞加局部浸润麻醉，对手术范围广、时间长者可选用静脉复合麻醉。体位一般采用头部略高的仰卧位，术野在一侧时可偏向对侧，也可术中随颈部转动而调整头部位置。

五、手术要点

1. 一期手术要在帽状腱膜下疏松结缔组织层内进行剥离。
2. 考虑到颅骨的自然弧度，必要时可在相应部位另做一长约1cm的辅助切口，便于手术器械的操作使用，以达到充分剥离扩张腔隙的作用。
3. 二期手术中注意保护皮瓣血液供应，缝合时张力不可过大。

六、术后处理

头皮较坚韧，头皮扩张应循序渐进，一时不易被扩张，需要一定时间，决不可操之过急。

七、并发症

1. 颅骨外板部分骨吸收。
2. 剥离层次过浅、急速扩张或持续囊内压过高可使部分毛囊缺血、毛发脱落。
3. 因注射壶或扩张囊压迫，出现受压区神经痛。

面颌颈部

面部依其皮肤组织从厚到薄可分为：前额鼻区、面颊口唇颈区、眶周区3个区域，依解剖美容单位及临床应用分为：鼻区、眶区、眶下区、唇区、颏区、颧区、颊区、腮腺咬肌区、下颌颈区、耳区、颞区和额区等12个区。面部浅筋膜不发达，深筋膜只有颞筋膜、腮腺咬肌筋膜及颊咽筋膜，后两者包绕腮腺咬肌和脂肪垫，表情肌一般无深筋膜，故手术分离平面应在皮下组织层内进行。面部血液供应极为丰富，主要动脉来自面动脉、颞浅动脉、眼动脉及颌内动脉分支。面动脉于咬肌前缘越过下颌骨下缘至面颊部经口角鼻侧至内眦，形成内眦动脉、眼动脉的颊支和眶下支。面横动脉发自颞浅动脉，于颧弓下方咬肌浅面腮腺管上方横行向前，越过颊部与面动脉吻合。在剥离放置扩张器的间隙时，咬肌前缘颊脂肪垫及眶下区常可发生出血与血肿。支配面部的神经主要为面神经，面神经干出茎乳孔后即从腮腺后缘进入腮腺，在腮腺深浅层之间。在腮腺区不打开腮腺、咬肌筋膜是不会损伤面神经及其分支的。但面神经离开此筋膜后即由深向浅向皮下层穿行，故在颞区、颧区、颊区容易损伤面神经的颞支、颧支、颊支。在耳垂前下方剥离时易伤及下颌缘支及颈支。

一、适应证

1. 瘢痕，特别是瘢痕挛缩引起的各种畸形，如唇外翻、颈部瘢痕挛缩畸形等。
2. 面部较大的色素痣、血管瘤等良性肿瘤。
3. 颌颈部放射性溃疡、洞穿性缺损。
4. 眼睑、唇及耳鼻器官的修复与再造。

面颈部瘢痕疙瘩治疗的皮肤扩张术应用

二、禁忌证

1. 颌颈部较深在的海绵状血管瘤、蔓状血管瘤。
2. 严重颌颈胸瘢痕增生粘连无正常皮肤。

三、术前准备

1. 结合手术区域的特点和病变的情况，对手术切口、扩张器埋置部位、扩张囊大小和形状的选择有周密的考虑，并对可能出现的问题有充分的预测。
2. 备血，该部位出血较其他部位为多，应常规配血备用。

四、麻醉与体位

一般用神经阻滞加局部浸润麻醉，对于较大的颌颈部手术，多选用鼻腔或口腔插管麻醉。体位多采用平卧位，术野在一侧时头可偏向对侧，颌颈部手术应肩背部垫高，头后仰。

五、手术要点

1. 切口一般选择在病灶的边缘或预计形成皮瓣的游离缘，要兼顾面部美容分区，以便二期皮瓣缝合线尽量落在鼻面沟、鼻唇沟、耳屏前垂直线或隐蔽于发际缘等部位。对放射性溃疡，扩张区要选择在无放射损伤区。
2. 分离层次要清楚，腮腺区不要超过腮腺咬肌筋膜层；在颞区、颧区、颊区等应在皮下组织与表情肌间进行；颈部在颈阔肌浅层或深层剥离。最好采用钝性分离，若采用锐性分离宜用劈开分离法，以防损伤面神经分支或腮腺导管。颈部分离时应注意其自然弧度。
3. 术中彻底止血是关键，对较大的肌皮穿支动脉应结扎，深部渗血或出血不易止血时，可用侧光照射皮肤或用冷光源拉钩拉开，直视下用缝扎法或电凝法止血。
4. 二期手术中皮瓣转移时，应注意皮瓣上的血管分布与走行方向，在皮瓣形成与转移操作过程中，动作要轻柔，避免粗暴牵拉，尽量保护皮瓣上的主干及分支血管。随时注意观察皮瓣血液供应的变化，特别要注意防止蒂部回流静脉被损伤。
5. 一个受区多个供区者，应先形成皮瓣后试行转移，再确定瘢痕或病变是否能完全切除，以防切除后皮瓣不够。
6. 颈前及侧面的切口不可成直线，颌颈部交界处切口线应与下颌缘平行且位于其下方。
7. 洞穿性缺损需用局部组织做衬里修复缺损后，才可覆盖扩张后皮瓣。

六、术后处理

1. 局部应有适当的压力包扎固定，制动5～7日，术后3～4日内应进流食。
2. 密切注意有无出血及血肿形成，一旦出现并趋加重时，应果断手术清除血肿彻底止血。
3. 颈部注液时，量不可过大，以免引起颈动脉窦受压。双侧颈部均埋置者，每个扩张器每次注液量应适当减少，必要时也可采用交替注射，一旦出现恶心、呕吐、虚汗或憋气等压迫症状，应立即抽液减压。

七、主要并发症

该部位术后并发症发生率较其他部位高，以血肿发生率最高，其后依次为扩张器外露、皮肤坏死、感染和扩张囊渗漏等。还有因血肿造成的急性压迫症状，颈部注液扩张后还可能引起颈动脉窦受压及气管受压的并发症。

四肢及躯干

四肢呈长柱形，上粗下细，皮肤血液供应较其他部位差。皮下组织远端比近端薄，上肢比下肢薄，屈侧面比伸侧面薄，且皮下浅静脉网及淋巴管丰富，关节活动度大等。不同部位的修复要求各不相同，外露部位比较强调外形，而关节及耐受摩擦部位对功能修复的要求则高于外形。

四肢与躯干部位皮肤扩张的应用

（一）适应证　巨大色素痣、关节部位瘢痕挛缩畸形、贴骨瘢痕、不稳定瘢痕、外伤后皮肤软组织缺损、慢性溃疡、褥疮、部分血管瘤或其他良性肿瘤。

（二）禁忌证　下肢脉管炎、严重的静脉曲张、象皮肿或病变区超过周径的一半以上者。

（三）手术要点

1. 扩张区一般选在靠近创面的一侧或两侧，较少选择在创面的远端或近端，扩张区与受区长轴平行。
2. 四肢扩张后皮瓣设计要按轴线或顺血液供应设计。
3. 注意保护主要的皮神经不被切断。

（四）术后处理　切口愈合前应卧床休息，抬高患肢，术野在关节周围时应制动，下肢拆线时间可延长至10～14日。

（五）并发症

1. 扩张远端肢体肿胀，此多为静脉或淋巴回流受限所致。
2. 神经受压症状，如感觉麻木、疼痛等，多于二期手术后消失。