面部手术除皱术

皮肤老化包括真正的衰老（时程老化）与光老化。

皮肤衰老：随着年龄的增长，真皮、表皮均变薄，之间的黏附力下降，皮肤逐渐出现干燥、起皱纹、松弛并出现一些良性皮肤肿瘤。

面颈部皮肤老化皱纹示意图

1．毛发稀疏和发际后退　2．前额皱纹和下垂　3．眉间皱纹　4．眉下垂　5．颞部皱纹和下垂　6．上睑松垂　7．外眦皱纹　8．鼻根皱纹　9．下睑松垂和皱纹　10．下睑脂肪假性疝出　11．颧袋形成　12．颧颊皱纹　13．耳前皱纹　14．鼻尖下垂　15．颊袋和脂肪萎缩　16．深的鼻唇沟　17．颌前皱纹和囊袋　18．口周皱纹　19．上唇变薄和变长　20．唇红变薄和萎缩　21．颊垫下垂和后退　22．颊颏皱纹　23．颈部皱纹　24．颏下脂肪堆积　25．颈阔肌囊袋　26．颈部正中皱纹　27．颌下腺下垂

对于严重的皮肤老化，皱纹及松弛也可通过美容皮肤外科手术或激光的方法进行治疗除皱。

皮肤老化除皱术

额部除皱术

1．适应证　前额、眉间、鼻根皱纹的清除，部分鱼尾纹矫治，眉及上眼睑皮肤松垂的矫治。

2．术前准备　切口设计依据发际的高低，可采用针对发际高的发际切口或针对发际低的发际内切口（图5-4-30a，图5-4-30b），通过做额部皱眉或抬眉动作以核查其额部共有几条横纹与眉间纵行皱纹，并用亚甲蓝做好标记，以确保手术时横行切断额肌与纵行切断皱眉肌准确的位置。

额部除皱

3．手术操作　此手术可在全麻或局麻下施行，局麻采用含1∶20万肾上腺素的0.25％利多卡因溶液，术区肿胀麻醉。全麻的患者也可再在术区采用含肾上腺素的生理盐水做肿胀浸润，具体操作如下：

沿设计画线切开皮肤达帽状腱膜下。
再通过切口在帽状腱膜下进行分离，继续向眉部延伸至额肌下额骨骨膜之间进行分离，分离的范围在眉间应至额骨的鼻部，显露皱眉肌两侧至眶上缘，两外侧颞区在颞深筋膜浅层表面锐性剥离，达眶外侧缘。
将头皮复合组织瓣向下翻转，如额纹较深，可在前额第一横纹相对的水平，在以下3处横行切除3条额肌束：①左右眶上神经血管束的外侧各横行切除一条额肌束；②再在两滑车上神经血管束中间横行去除一条额肌，术中注意勿损伤眶上神经血管束。
翻转头皮后，充分显露眉间鼻根部的皱眉肌和降眉肌，皱眉肌起自额骨的鼻部，肌纤维斜向上外，终止于眉部皮肤；降眉肌是额肌的延续部分，起自鼻根部，向上终止于眉间部皮肤。它们的收缩使眉间和鼻根部产生眉间的纵纹和鼻根的横纹。手术时可细心地将它们切断或部分切除，切除时应注意以下两点：①切除时请勿过多切除以免造成此区的缺损，致术后凹陷畸形；②切除皱眉肌时注意保护滑车及眶上神经血管束，在眶上缘水平1.0cm平面，两侧眉梢垂线内侧1.5cm之间横行切除一条宽1.5cm的额肌束，注意勿损伤或避开眶上神经血管束，切除肌肉应层次准确，不损害脂肪组织，以防术后的额区凹凸不平，切除后创面应仔细止血。
将额部皮肤向上展平，向上并向后拉紧头皮皮瓣，前额正中以中心点两侧对称分点固定缝合皮肤，消除前额皱纹切除多余皮肤。固定方法，拉紧头皮瓣，在预固定切开前缘与后切缘吻合处，3/0丝线全层缝合头皮及帽状腱膜，切除多余皮肤，再按帽状腱膜和皮下组织层及皮肤层两层间断缝合伤口，缝合时，如果两切缘长度不等，可在一侧两端各剪去一块三角形头皮皮瓣，然后重整缝合，术后切口可放置硅橡胶管以作引流。

4．术后处理　手术后用消毒纱布、棉垫和绷带包扎外面，套以弹性头套以加压包扎固定，全麻患者清醒后呈半坐位。第二日更换敷料，拔除引流，并给予抗生素3～5日预防感染，术后皮肤切口5～7日拆线。

颞部除皱术

眶外侧部的皱纹，是由于眼轮匝肌与皮肤之间甚为错综复杂的关系相互作用的结果，理想的手术方法应是提紧颞部皮肤，同时将眼轮匝肌外侧缘分离出来，缝合于一个平展的位置上。

1．安全区与危险区的确定　简化的确定方法是连接下述各点所成的弧线：耳屏前1.7cmA点、外眦水平外5.1cmB点、眉梢水平外3.5cmC点以及眉梢垂直线上2.1cmD点。线前为危险区，线后为安全区。另过外眦外做半弧是为眼轮匝肌外缘，此危险区内如果保护颞浅筋膜及其下的疏松组织不受损害，即能确保颞支不受损害。

颞部安全警戒线

2．适应证　眼眶外侧部及耳前鱼尾纹的去除，两侧眉梢及上眼睑外侧的松垂。

3．术前准备　术前设计，切口线均需设计在发际内4.0～5.0cm处，位于两耳间发际内的冠状连线上，每侧长度自耳根部沿冠状线上行7.0～8.0cm，向下沿耳前皱襞达耳屏上切迹，颞部切口亦可以采用弧形或“S”形切口。

颞部除皱术切口线

4．手术操作　此手术同额部除皱术，可在全麻或局麻下进行，具体操作如下：

（1）切口线切开头皮深达颞浅筋膜层，用手指沿颞浅筋膜表面钝性分离皮瓣，尽可能不用锐性分离，以免过深进入颞浅筋膜内导致出血较多及损伤面神经的可能。

颞部皮瓣用手指钝性分离方法

（2）分离的范围，由外侧耳颞部向内分离至额肌，眼轮匝肌外缘，正常情况下此边缘一般在眶外侧3.0～5.0cm处，它紧贴于皮瓣表层，在眼轮匝肌外缘1.0cm处，平行于肌外缘半环行切开颞浅筋膜，至颞中筋膜表面，用钝头剪刀在眼轮匝肌下分离使外侧边缘游离出来，舒展平坦，然后做适当的向耳廓方向半环状提紧，将颞浅筋膜-眼轮匝肌瓣边缘在拉紧的情况下用5/0可吸收线缝合于近外切缘的颞浅筋膜上，然后拉紧颞部皮肤，切除松垂多余的皮肤，分皮下和皮肤两层间断缝合伤口，注意勿损伤面神经的颞支，此外也可以简单地将分离出的眼轮匝肌做2～3针放射状外牵引缝合（图5-4-34），以舒展眼轮匝肌并恢复其张力，提高松垂的上眼睑和外眦。

将眼轮匝肌缝合于平展位置

如果某些受术者眼轮匝肌明显肥厚或眼睑外侧部皱纹十分显著时，可将其眼轮匝肌劈开达外眦部，再将肌肉上下两股拉紧缝合于外切缘的颞浅筋膜上。

将眼轮匝肌水平劈开为上下两股提紧缝合于颞浅筋膜上

5．术后处理　基本上同额部除皱，颞部除皱术往往上眼睑水肿较为明显，一般术后72小时肿胀逐渐消退，无需特殊处理。

额颞部除皱术

额颞部除皱术，实际上是将额部除皱与颞部除皱术一次性进行，额颞部除皱术是临床上较为多见的一种除皱手术。

1．适应证　适合于消除额部横纹，眉间皱纹、鼻根部横纹及两侧鱼尾纹，也包括眉毛的下垂及上眼睑皮肤的松弛下垂等。

2．术前准备　术前准备同额部、颞部的除皱术，术前2日每天洗头1次，设计的切口处，需将头发剃去约3.0cm宽，术前碘伏消毒洗发，其余的头发扎成小辫。

3．切口设计　需要根据发际的高低及额部宽窄来定，发际较低者，切口线可设计在额部发际内4.0cm左右处，发际高者，额部切口线应该在发际处，而颞部切口无论切口高低，均必须设在发际内。

额颞部除皱术切口线设计

4．手术操作　额颞部除皱术，可在全麻或局麻下进行，同单纯性额、颞部除皱，在局部皮下注射含有1∶20万肾上腺素浓度的0.25％利多卡因肿胀麻醉。

沿切口设计线切开皮肤、皮下、帽状腱膜至骨膜，额部在帽状腱膜下和骨膜之间进行分离，分离的范围同额部除皱术，两颞部皮肤切开深达颞浅筋膜层即可，采用手指钝性分离至眶外缘与颧弓部。值得注意的是额部皮瓣与颞部皮瓣不是在同一平面进行分离，两者之间有一肌筋膜蒂——颧颞额带，内有面神经的颞支和颞浅血管，分离时注意应多采用钝性分离以免损伤这些组织，皱眉肌、降眉肌、额肌和眼轮匝肌等的处理，与单纯额部除皱与颞部除皱完全相同，切除多余皮肤，间断并分两层缝合皮肤。

5．术后处理　术后处理同单纯性额部或颞部除皱术。

面颈部除皱术

1．适应证　消除颧颊部、下睑和颈部皮肤松弛及皱纹，矫治鱼尾纹和深陷的鼻唇沟。

2．颊颌区关于面神经的安全区与危险警戒线，即为SMAS层下腮腺周缘的轮廓线。简单的确定方法是过耳屏点向下分别作水平线及垂直线，再于此坐标系中标出如下各点（X，Y）：（2.2，1.0），（3.4，1.7），（2.7，4.0），（1.7，6.0），各值的单位是厘米。弧形连接上述4点即成腮腺轮廓线。线前方为危险区，线后方为安全区。

颊颌区分离时安全与危险区警戒线

3．术前准备　同额颞部除皱术。

4．切口设计　自颞部发际内至耳前沟，经耳垂转向耳后并由耳垂后沟往上至耳廓后沟约2/3处，最后由耳廓后沟75°的角度向下后方进入发际2.0～3.0cm，并在发际内倾斜向下延伸5.0cm处止。

5．手术操作　按设计线切开皮肤，在颞颧颊区皮下潜行分离，范围大致是眼轮匝肌外侧的颧大肌外缘，耳屏游离线前15cm和鼻唇沟的曲线外侧，对鼻唇沟明显者，分离范围宜超过鼻唇沟，剪断颧弓韧带和下颌骨韧带，它们分别位于耳屏间切迹前方4.3cm处和下颌角前3.3cm处，耳后区皮下脂肪很少，表浅肌肉腱膜系统（superfi-cial muscular aponeurotic system，SMAS）层与真皮紧密相连，需在SMAS下一并分离至颌下颈区，需钝、锐性结合在颈阔肌表面分离，分离的范围根据颈颌部皮肤松垂的程度而定，最大可达颈中线附近。

SMAS层与颈阔肌瓣的形成和固定：

沿耳前皮肤切口前0.5cm和颧弓下缘下1.0cm，切开SMAS，在腮腺筋膜表面锐性分离，直到腮腺前缘，SMAS层颈阔肌瓣的分离范围，向前可至颧大肌外缘，向下至颌下颌区上部，不宜分离颧肌，以免损伤面神经的颧肌支。

SMAS-颈阔肌瓣的形成和提紧、固定，SMAS瓣的形成、颈阔肌-耳韧带离断

SMAS-颈阔肌瓣提紧固定的要点：尽量以较大力量将SMAS-颈阔肌瓣向后上，将SMAS瓣在颧弓根表面的骨膜上缝合两针固定，固定时应注意不可靠内侧，不能超过耳屏游离线向前1.7cm的范围以免损伤面神经的颞支，也可以将SMAS-颈阔肌瓣向后上提紧固定在耳垂下后方的三角形致密区，或固定在乳突区的筋膜、骨膜上，最后剪除多余的SMAS-颈阔肌瓣部分，切缘对合缝合，多余部分需注意修平。

SMAS-颈阔肌瓣形成和提紧固定