【临床表现】憎寒壮热,一身尽痛,四肢厥冷,头痛眩晕,咽喉肿痛,口气如火,口干口渴,胸膈满闷,脘腹胀痛,恶心呕吐,烦躁不宁,神昏谵语,大便干结,小便涩痛,发斑发疹,吐衄便血,舌质红苔黄燥,脉数有力。

【病机分析】本证为温热火邪郁于三焦气分,不得宣泄之候。多因温热初起,过用寒凉,遏阻阳气,以致火郁于内,寒遏于外而成。火郁于内,格阴于外,故憎寒壮热,一身尽痛,四肢厥冷,即《内经》所谓:“诸禁鼓眎,如丧神守,皆属于火”。郁热内伏,气血上壅,则头痛眩晕,咽喉肿痛。里热上熏,故口气如火。热炽津伤,上不润口,则口干口渴。火热内郁,气机滞塞,故胸膈满闷,脘腹胀痛。中焦气滞,胃失和降,则恶心呕吐。火热内郁,不得外发,内窜心包,神明失主,故烦躁昏谵。热邪与糟粕相结,则大便干结。火热下移小肠、膀胱,则小便涩痛。火邪于内,不得外发,内窜营血,可致发斑、发疹或吐衄便血。舌红苔黄燥为气分郁热伤津之象。脉数有力乃热盛之征。

【治法】宣泄郁火

【方药】升降散(《伤寒温疫条辨》)

白僵蚕(酒炒)二钱 全蝉蜕(去土)一钱 广姜黄(去皮)三钱 川大黄(生)四钱

秤准,右(上)为细末,合研匀。病轻者,分四次服,每服重一钱八分二厘五毫,用黄酒一盅,蜂蜜五钱,调匀冷服,中病即止。病重者,分三次服,每服重二钱四分三厘三毫,黄酒盅半,蜂蜜七钱五分,调匀冷服。最重者,分二次服,每服重三钱六分五厘,黄酒二盅,蜜一两,调匀冷服。一时无黄酒,稀熬酒亦可,断不可用蒸酒。胎产亦不必忌。炼蜜丸名太极丸,服法同前,轻重分服,用蜜、酒调匀送下。

【方论】本证的表现虽然种种,但归根结底,是寒凉外遏,火热内郁,故用宣泄郁火的升降散治疗。方中白僵蚕辛苦咸平,能散风除湿,清热解郁,既能宣通火郁之邪,又能透风湿于火热之外。蝉蜕辛咸凉,为轻清之品,辛可宣散,凉可去热,故能治温病初起热郁于内之证,有透邪达热,解毒利咽之功。白僵蚕、蝉蜕均为虫药,有宣郁透热之效,然行气破结,泄火清热之力则逊,故又配以姜黄和大黄。姜黄辛苦温,能行气散结,破瘀逐血,消肿止痛,能温散寒遏,助白僵蚕、蝉蜕以使火郁外达,并有解毒散风除湿之功。大黄味苦而大寒,苦能泄火,又能坚阴,既能攻下热结,使郁火得降,又能推陈致新,使气血流畅。方中用白僵蚕、蝉蜕升清解郁宣达,以姜黄、大黄降浊泄热导火。四药相伍,升清降浊,升阳降火,一升一降,使内外通达,气血调畅,则三焦火热之邪自然得消,故名“升降散”。正如杨氏所说:“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣”。

升降散是杨栗山之名方,他所创治温病十五方中,以升降散为中坚。他说:“按温病总计十五方,轻则清之:神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤八方。重则泻之:增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方。而升降散其总方也,轻重皆可酌用”。原方有黄酒,杨氏用之目的,在于引诸药上行头面,下达足膝,并有驱邪辟秽之功,他说:“米酒大热,味辛苦而甘,令饮冷酒,欲其行迟,传化以渐,上行头面,下达足膝,外周毛孔,内通脏腑经络,驱逐邪气无处不到,……且喜其和血养气,伐邪辟恶”。我们认为:温病为阳邪所致,以黄酒为引欠妥。黄酒虽有载药上行之功,但因其辛热,更易助邪火上逆为害,反会促进昏谵吐衄,故以不用为佳。原方又用蜂蜜,此药甘平性凉无毒,有清热养阴之功,故可用于丹毒斑疹,腹内留热,呕吐便秘之证。

【文献选录】

“温病亦杂气中之一也,表里三焦大热,其证不可名状者,此方(升降散)主之。”(《伤寒瘟疫条辨》)

【按语】杨氏认为温病的产生,是杂气侵犯人体而形成的。他说:“春温夏暑,秋凉冬寒,此四时错行之序,即非其时有其气,亦属天地之常,而杂气非其类也。杂气者,非温、非暑、非凉,非寒,乃天地间另为一种疵疠旱潦之毒气”。他认为此种毒气由地气而生,有盛衰之辨,所以说:“温病亦杂气之一也”。从他所述的证候看:有憎寒壮热,头痛,骨节酸痛之表证;有口渴饮水无度,口气如火,烦躁不宁的里热证。有头面猝肿,咽喉肿痛,痰涎壅盛的上焦证;有上吐下泻,呕如血汁,丹毒发斑,雷鸣腹痛的中焦证;有舌卷囊缩,腰痛如折,大便火泻,小便淋涩的下焦证,故言:“表里三焦大热,其证不可名状”。表里上下见症虽各不相同,但受邪则一,均由杂气内郁所致,故用升降散解郁宣透,降火泄热。

【验案】温毒火郁三焦

张某女 24岁 1981年1月初诊

该患者就诊时发热九天,体温波动于38.5~39℃之间,颌下有一5cm×5cm大小之肿物,西医诊为“急性颌下淋巴结炎”,用青霉素、四环素效果不佳。现患者发热不退,仍觉恶寒,面色黯黄,颌下有一包块,大如鸡卵,质地坚硬,按之疼痛,皮肤不红,扪之亦不灼手,咽喉红肿而痛,纳谷不甘,大便三日未解,脉沉弦而数,按之有力,舌红苔白根腻。此属火郁三焦,少阳枢机不利,气血壅滞而成,拟升降散加味。

白僵蚕3克(为末,冲服) 蝉衣6克 片姜黄10克 生大黄6克 柴胡6克 金银花10克 皂角刺5克 黄芩10克 苦桔梗6克 生甘草6克 三剂

二诊:药后热退身凉,诸症霍然,颌下肿物仅有枣核大小,唯食纳不甘,乏力。以竹叶石膏汤、益胃汤加减收功。

【按】本例为火郁少阳,三焦枢机不利而形成的温毒,用升降散升清降浊,并佐以活血通络消肿,取得了满意效果。这个诊断的根据是:发热九日而仍恶寒,是火郁于内的结果,并非表证。肿块大而按之痛,皮肤不红,扪之亦不灼手,是热郁于里不得外发的征兆,故遵“火郁发之”而投升降散,三剂而肿消,说明正确的辨证是治愈疾病的关键。

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