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颌面部的解剖与生理

口腔颌面部是指上至发际,下达下颌骨下缘,两侧至下颌支后缘的部位。它是机体的主要显露部分,由颌骨、颞下颌关节、涎腺及周围软组织构成,具有咀嚼、消化、呼吸、吞咽、言语及表情等功能。

口腔颌面部按解剖区域可分为额部、眼眶部、眶下部、颧部、鼻部、口唇部、颏部、颊部、腮腺咬肌部、耳部、颞部、颏下部、颌下部、颈部(下图)。

颌面部解剖分区

颌面部解剖分区

注:1.额部;2.眼眶部;3.眶下部;4.颧部;5.鼻部;6.口唇部;7.颏部;8.颊部;9.腮腺咬肌部;10.耳部;11.颞部;12.颏下部;13.颌下部

上颌骨

上颌骨位于颜面中部,左右各一,互相对称,参与眼眶底、口腔顶、鼻腔底及侧壁、颞下窝和翼腭窝、翼上颌裂及眶下裂的构成。其解剖形态极不规则,分为一体(上颌骨体)和四突(额突、颧突、牙槽突、腭突)。

上颌骨

上颌骨

上颌骨体

是上颌骨的主体,分为前外、后、上、内4个面。

  1. 前外面:又称脸面,上界眶下缘,下方移行于牙槽突。在眶下缘中点下方0.6~1 cm处有椭圆形的眶下孔,孔内有眶下神经、血管通过。眶下孔的下方,尖牙与双尖牙的上方骨面有一深窝,称为尖牙窝。此处骨质甚薄,上颌窦手术常由此开窗进入窦内,上前牙根端感染常向此处蔓延。
  2. 后面:又称颞下面,参与颞下窝及翼腭窝前壁的构成。该面与前外面之间的颧牙槽嵴,在面部与口腔前庭均可扪及,为上牙槽后神经麻醉的重要标志。后面中部有数个小孔,称为牙槽孔,向下导入上颌窦后壁的牙槽管,此管有上牙槽后神经和血管通过。上牙槽后神经阻滞麻醉时,麻药由此注入。后面之下部有粗糙圆形隆起,称为上颌结节,为翼内肌浅头的起始处。其上方有2~3个小骨孔,上牙槽后神经和血管通过这些小孔进入颌骨内。
  3. 上面:又称眶面,构成眶下壁的大部分,光滑呈三角形。其中份由后方眶下沟向前、内、下通眶下管,该管以眶下孔开口于上颌体的前外面。上牙槽前、中神经分别由眶下管的前与后部发出。眶面骨质很薄,上颌窦的恶性肿瘤可破坏眶下壁侵入眶内,使眼球突出移位。
  4. 内面:又称鼻面,构成鼻腔外侧壁。有一三角形的上颌窦裂孔通向鼻腔的中鼻道。施行上颌窦根治术和上颌骨囊肿摘除时,可在鼻道开窗引流。

上颌骨四突

  1. 额突:为一坚韧骨片,自上颌体的前内上部突向后上方,其上、前、后缘分别与额骨、鼻骨和泪骨连接。
  2. 颧突:为三角形,伸向外上与颧骨连接,向下至第一磨牙部分形成颧牙槽嵴。
  3. 牙槽突:又称牙槽骨。自上颌体向下方伸出,系上颌骨包围牙根周围的突起部分,厚而质松,其前部较薄,后部较厚,两侧牙槽突在正中线结合形成蹄铁形的牙槽骨弓。牙槽突容纳牙根的深窝称为牙槽窝,牙槽窝的形态、大小、数目和深度与所窝纳的牙根相适应。尖牙的牙槽窝最深,磨牙的牙槽窝最大,牙槽窝的游离缘为牙槽嵴。两牙之间的牙槽骨称为牙槽间隔,容纳分叉牙根之间的牙槽骨称为牙根间隔。牙槽骨内、外骨板由骨密质构成,中间夹有骨松质。一般上颌骨牙槽窝的唇侧、颊侧骨板均较腭侧骨板薄。上颌第一磨牙颊侧骨板因有颧牙槽嵴而使之增厚,上颌第三磨牙牙根远中面牙槽骨骨质疏松。了解牙槽窝的骨板厚薄关系,有利于拔牙时的脱位运动。
  4. 腭突:为水平骨板,在上颌体与牙槽突的移行处伸向内侧,与对侧腭突在正中线相接,形成腭正中缝,参与构成口腔顶及鼻腔底。

上颌体内的空腔为上颌窦,窦腔为锥体形,周壁骨质菲薄。上颌窦的下壁与上颌双尖牙和磨牙的根尖较近,若有感染易侵入上颌窦内可引起牙源性上颌窦炎,故拔除牙齿时应注意避免将牙根推入上颌窦内。

上颌骨为内腔宽大的拱形结构,一旦遭受较大暴力,常易造成上颌骨与邻骨的骨折,可累及颅脑。

上颌骨血液供应极为丰富,主要来自颌内动脉的入支并且相互吻合,故抗感染能力强,若发生骨折较易愈合。

下颌骨

下颌骨是颌面部骨中唯一可活动的骨骼,两侧对称。在中线联合呈马蹄形。分为水平部分的下颌体和垂直部分的下颌支。

下颌骨

下颌骨

下颌体

呈弓形,可分为内、外两面以及牙槽突和下缘。

  1. 外面:正中有骨嵴称为正中联合。在正中联合两旁近下颌骨下缘处,左右各有一隆起,称为颏结节。在下颌第二前磨牙下方或第一、二前磨牙之间的下方,下颌骨上、下缘之间的稍上方有颏孔,孔内有颏神经和血管通过。颏孔的位置可随年龄的增长而逐渐上移或后移。颏神经麻醉在颏孔注射时应注意此方向。
  2. 内面:近中线处有上下两对突起,称为上颏棘和下颏棘,分别有颏舌肌及颏舌骨肌附着。颏棘下方斜向后上与外斜线相适应的骨嵴为内斜嵴,下颌舌骨肌起始于此,故又称为下颌舌骨线。内斜嵴上方、颏棘两侧有舌下腺窝,与舌下腺相邻。内斜线下方,中线两侧近下颌骨下缘处有不明显的卵圆形陷窝,称为二腹肌窝。二腹肌窝后上方有下颌下腺窝与下颌下腺相连。
  3. 牙槽突:下颌骨牙槽突与上颌骨牙槽突相似,其内外骨板均由较厚的骨密质构成。除切牙区外,很少有小孔通向其内的骨松质。下颌拔牙及牙槽骨手术时,除切牙区可采用浸润麻醉外,一般均采用阻滞麻醉。
  4. 下缘:外形圆钝,骨质致密而厚,较长于上缘。为下颌骨最坚实处。下颌骨下缘常作为颈部的上界及下颌下区切口的有关标志。

下颌支

为一垂直的略呈长方形骨板,可分为喙突、髁状突及内外两面。

  1. 喙突:或称为肌突,呈三角形,扁平有颞肌与咬肌附着。颧骨骨折时,骨折片可压迫喙突,影响下颌运动。
  2. 髁状突:或称为关节突,分髁、颈两部分。髁上有关节面,与颞下颌关节盘相邻。髁状突下部缩小,称为髁状突颈。颈下部前方有小凹陷,称为关节翼肌窝。喙突和髁状突间借“U”形的下颌切迹分隔。髁状突是下颌骨的主要生长中心之一,在下颌骨发育完成前遭受损伤或破坏,可影响下颌骨的发育,导致颌面部畸形。
  3. 内面:其中央稍偏后上方处有呈漏斗形骨孔为下颌孔,孔前方有锐薄的小骨,为下颌小舌,为蝶下颌韧带附着处。孔后上方有下颌神经沟,下牙槽神经和血管通过此沟进入下颌孔。
  4. 外面:外面上中部突起为下颌支外侧隆突。行下颌支手术时以下颌支外侧隆突为标志,保护下牙槽血管和神经。

下颌骨为颌面部诸骨中体积最大、面积最广、位置最为突出者,下颌骨的正中联合、颏孔区、下颌角、髁状突颈部等为其最薄弱处,为骨折的好发部位。

下颌骨的血液供应主要来自下牙槽动脉,血运较上颌骨差,因此,骨折愈合较上颌骨缓慢,骨髓炎发生率亦较上颌骨多且严重。

颞下颌关节

颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节窝及关节结节,以及居于两者间的关节盘、关节囊和囊内外韧带组成。主要参与咀嚼和吞咽活动,还参与言语和表情功能。在咀嚼运动时,其承受咀嚼压力可高达数十千克,具有负重功能。而在语言表达时,关节运动又极为灵活。颞下颌关节的血液供应主要来自颞浅动脉和颌内动脉,感觉由耳颞神经和嚼肌神经支配。颞下颌关节的解剖与生理特点为结构精细、功能复杂,与牙关系密切,为全身唯一的联动关节,是人体中最复杂的关节之一。

颌面部肌肉

颌面部肌肉可分为表情肌与咀嚼肌两类,前者受三叉神经、下颌神经的前股纤维支配,后者受面神经支配。其主要功能为管理人体的咀嚼、语言、表情和吞咽动作等。

面部表情肌

面部表情肌

表情肌

面部表情肌起自骨壁或筋膜浅面,止于皮肤。面部表情肌多薄而短小,收缩力弱,肌纤维排列成环行或放射状,主要有眼轮匝肌、口轮匝肌、上唇方肌、额肌、笑肌、三角肌和颊肌等。当肌纤维收缩时,可显露各种表情。由于表情肌与皮肤紧密相连,当手术或外伤切开皮肤和表情肌后,创口常裂开较大,应顺着肌纤维的走向逐渐缝合,以免形成内陷瘢痕。面部表情肌运动均由面神经支配,若面神经受到损伤,则引起表情肌瘫痪,导致面部畸形(图1-4)。

咀嚼肌

主要附着在下颌骨上,管理开口、闭口和下颌骨前伸与侧方运动,可分为闭口、开口两组肌群和翼外肌。咀嚼肌运动主要由三叉神经下颌支支配。

一、闭口肌群(升颌肌)

主要附着在下颌支上,由咬肌、颞肌和翼内肌构成。这组肌肉发达,收缩力强。作用是牵引力以向上为主,伴有向前和向内的力量。

  1. 咬肌:咬肌为长方形的厚肌。起自颧骨和颧弓下缘,止于下颌角和下颌支外侧面。作用是牵下颌向上前方,并参与下颌侧方运动。
  2. 颞肌:颞肌为扇形起于颞窝内骨面和颞深筋膜深面,止于喙突。作用是上提下颌开口,并参与下颌侧方运动。
  3. 翼内肌:翼内肌是咀嚼肌中最深的一块,位于下颌支内侧面呈四边形的厚肌。作用是上提下颌,并辅助下颌前伸和侧方运动。

二、开口肌肌群(降颌肌)

主要附着在下颌体上,是构成口底的主要肌群。由二腹肌、下颌舌骨肌和颏舌骨肌组成。

  1. 二腹肌:作用是提舌骨向上或牵下颌骨向下。前腹起于上颌二腹肌凹,后腹起于颞骨乳突切迹,前、后腹在舌骨处形成中间腱,止于舌骨及其大角。
  2. 下颌舌骨肌:起于下颌体内侧下颌舌骨线,止于舌骨体。呈扁三角形,作用是提舌骨和口底向上,并牵引下颌骨向下。
  3. 颏舌骨肌:起于下颌骨颏下棘,止于舌骨体。作用是提舌骨向前,使下颌骨下降。

翼外肌

位于颞下窝,分上、下两头。上头起于蝶骨大翼之颞下嵴及其下方的骨面,止于下颌关节盘前缘;下头起自翼外板的外面,止于髁突颈部。作用是在开口运动时可牵引下颌骨前伸和侧向运动。

血管

颌面部的动、静脉纵横交错,血供网络与血液循环十分丰富。

一、动脉

颌面部的动脉来源于颈总动脉和锁骨下动脉。颈总动脉在颈部分为颈内及颈外动脉。颈内外动脉及锁骨下动脉之间都有大量血管吻合,构成密集的动脉网,因此,颌面部的血液供应非常丰富(图1-5)。

头颈部动脉

头颈部动脉

二、静脉

口腔颌面部静脉分浅静脉和深静脉两类,静脉属支多而细,互相吻合成网,变异较多,多数静脉与同名动脉伴行。其静脉血主要通过颈内、外静脉回流至心脏。浅静脉网由面前静脉和面后静脉组成,深静脉网主要为翼静脉丛。翼静脉丛与口腔颌面各部的静脉有着广泛交通,并可经卵圆孔网与破裂孔使血流通向颅内海绵窦。因此,颌面部感染若处理不当,感染可循静脉逆行向颅内扩散,引起海绵窦血栓性静脉炎等严重并发症,故临床上将鼻根部至两侧口角连成的三角区称为面部危险三角区。

淋巴结和淋巴管

颌面的淋巴组织分布极其丰富,淋巴管组成网状结构,收纳来自口腔及颌面部不同区域的淋巴液,构成颌面部的重要防御系统,参与机体的免疫反应。正常情况下,淋巴结与软组织硬度相似,一般不易触及。当淋巴结所收纳的范围内有炎症时,则淋巴结会肿大和疼痛;如系肿瘤侵及,淋巴结多呈无痛性肿大且硬,逐渐固定并可被触及。因此,了解淋巴结的部位、收集范围及淋巴结的状态,对临床诊断与治疗具有重要意义。

神经

口腔颌面部主要的相关神经有运动神经(面神经)和感觉神经(三叉神经)。

面神经

又称为中间神经。为第Ⅶ对脑神经,主要是运动神经,伴有味觉和分泌神经纤维。面神经经茎乳孔出颅后进入腮腺实质内分为5支,从上而下依次为颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支,支配面部表情肌的活动。面神经损伤可能导致较明显的面瘫表现。

  1. 颞支:自颞面干发出后,经髁突浅面或前缘距耳屏前10~15 mm,出腮腺上缘,主要分布于额肌。当其受损伤后同侧额纹消失。
  2. 颧支:由颞面干发出,自腮腺前上缘穿出后行向前上,主要分布于上、下眼轮匝肌。当其受损伤后眼睑不能闭合。
  3. 颊支:由颈面干发出,或来自颞面、颈面两干,出腮腺前缘,主要分布于颊肌、上唇方肌、笑肌和口轮匝肌等。当其受损伤后鼻唇沟消失变平坦,且鼓腮无力,食物积存于颊部等。
  4. 下颌缘支:自腮腺前下方穿出,向下前行于颈阔肌深面。在下颌角处位置较低,然后往上前行,越过颌外动脉和面前静脉往前上方,分布于下唇诸肌。当其受损伤后病人口角下垂、流涎。
  5. 颈支:自腮腺下缘穿出,分布于颈阔肌。当其受损伤时,颈部皮纹消失,影响口角的微笑活动。

腮腺的各种病变可影响面神经各支功能,发生暂时性或永久性麻痹。在面部进行手术时,应了解面神经各分支的走行,避免损伤面神经。

三叉神经

为第Ⅴ对脑神经,是脑神经中最大的一对。起于脑桥嵴,主管颌面部的感觉和咀嚼肌的运动。自三叉神经半月神经节分出3支,即眼支、上颌支和下颌支;运动神经根较小,在感觉根的下方与下颌神经相合,组成混合神经。

三叉神经

三叉神经

  1. 眼神经:属感觉神经,由眶上裂出颅,分布于眶、眼球和额部,以及鼻内部分皮肤及部分鼻黏膜。
  2. 上颌神经:属感觉神经,自圆孔出颅,向前越过翼腭窝达眶下裂,再经眶下孔分为睑、鼻、唇3个末支,分布于下睑,鼻侧和上唇的皮肤和黏膜。一般将上颌神经分为4段:颅内段、翼腭窝段、眶内段和面段。其分支为颧神经、蝶神经、上牙槽后神经、眶下神经及其分支、上牙槽中神经和上牙槽前神经。
  3. 下颌神经:为三叉神经半月节发出的最粗分支,属混合神经,含有感觉和运动神经纤维。下颌神经自卵圆孔出颅后,在颞下窝分为前、后两支。

涎腺

涎腺又称为唾液腺,人体的涎腺由左、右对称的3对大的涎腺,即腮腺、下颌下腺和舌下腺,以及分布于唇、颊、舌、腭等处黏膜下的小黏液腺构成。各有导管开口于口腔。涎腺分泌的液体进入口腔内则称为唾液,具有湿润口腔黏膜、消化食物、调和食物、便于吞咽等作用,还与口腔清洁、抗菌、免疫和味觉功能有关。

一、腮腺

是涎腺中最大的一对,质地较软,呈浅黄色,重20~30 g。位于两侧耳垂前下方和颌后窝内,其分泌液主要为浆液。腮腺实质内有面神经分支穿过,在神经浅面的腮腺组织称为浅叶,呈三角形,位于耳前下方和咬肌浅面;在神经深面则称为深叶,呈小锥体形,经下颌后窝突出咽旁间隙。腮腺被致密的腮腺咬肌筋膜包裹,并被腮腺鞘分成数个小叶。故当腮腺感染化脓时脓肿多分散,且疼痛较剧烈。

腮腺导管在颧弓下一横沟处,长5~7 cm,由浅叶前缘穿出,绕咬肌前缘垂直向内穿过颊肌,开口于正对上颌第二磨牙的颊黏膜上。腮腺导管在面部投影标志:耳垂到鼻翼和口角中点连线的中1/3段。腮腺有炎症时,腮腺管口表现红肿,挤压时可见炎性分泌物溢出。在面颊部手术时,注意不要损伤导管,以免导致涎瘘。

二、颌下腺

为第二对大唾液腺,重10~20 g。位于颌下三角,形似核桃。分泌液主要为浆液,含有少量黏液。颌下腺深层延长部,经下颌舌骨肌后缘进入口腔内。其导管起自深面,自下后方向前上方走行,开口于舌系带两旁的舌下肉阜。导管开口较大,常有异物进入,易被涎石堵塞而导致颌下腺炎症。

三、舌下腺

位于口底舌下,是最小的一对涎腺,重3~4g。分泌液主要为黏液,含有少量浆液。其导管小而多,直接开口于口底。若导管阻塞,易形成潴留性囊肿。

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