颌面缺损的修复及护理

颌面缺损修复是口腔修复学的组成部分，它是运用一般口腔修复的原理和方法，综合颌面部缺损的特点，修复颌面部软硬组织的缺损和畸形。本节主要介绍颌骨缺损修复病人的护理。

【病因】

1. 先天性因素：以唇裂和腭裂最为常见。
2. 后天性因素：可由外伤和疾病造成，外伤中常见的是工伤、烧伤、爆炸伤及交通事故等，战时可由火器伤造成。疾病引起的缺损多因颌骨肿瘤手术切除所致。

【护理评估】

1．健康史　主要了解外伤或肿瘤病人的身体状况，特别是肿瘤病人是否正在做放疗或化疗，了解有无复发迹象。

2．身体状况　了解病人的发音、咀嚼、吞咽功能情况。

1. 咀嚼功能：颌骨缺损一般都伴有大量牙的缺失，因而咀嚼功能减退更为明显。且下颌缺损后，由于瘢痕组织牵拉，常使下颌向缺损侧倾斜，使上下牙列失去正常咬合关系。因此，有时虽然是部分下颌骨及牙列缺损，但咀嚼功能丧失严重，这对病人全身健康造成很大的影响。
2. 语音功能：颌骨缺损后，共鸣腔遭到破坏，发音也随之改变，使原来清晰可辨的语言变得模糊不清。
3. 吞咽功能：当上颌骨、腭部、面颊或唇部缺损或穿孔时，由于口鼻腭贯通或口内外穿通，食团难以形成，即使部分形成也不能沿着正常的途径进入咽部，往往通过缺损处蹿入鼻腔或流向口外，使病人难以下咽，或只能咽下部分食物。
4. 吮吸功能：上颌骨、腭部、面颊或唇部有缺损穿孔时，口腔封闭环境被破坏，当吸气时，口腔内也就不能产生负压，从而影响吮吸功能。
5. 呼吸功能：上颌骨缺损者，口鼻腔已成为一体，吸气时外界混浊的冷空气得不到过滤、润湿和加温，而直接抵达咽喉进入肺部，使病人易患气管炎、肺炎等疾病。
6. 面部容貌：面部即使是很小的缺损或畸形都会引起人们的注意。颌面部缺损后，面部外形遭到不同程度的破坏。上颌骨缺损使面颊唇部组织塌陷，病人面部失去了正常的对称性；下颌骨缺损可引起颌骨偏移或畸形；面部如出现大面积缺损，畸形将会更为严重，有时甚至达到骇人的程度。
7. 精神情绪：病人颌面缺损后，颜面部的外形严重损坏、语言功能的基本丧失、吞咽咀嚼功能的骤然降低等都会极大地影响其学习、工作和日常生活，病人甚至会出现悲观、厌世的情绪。

3．心理-社会状况　评估颌骨缺损后对病人心理的影响程度，是否存在恐惧、悲观、绝望心理。了解家属对病人的支持、关心程度，有无足够的经济承受力。

【治疗原则】

上颌骨缺损的修复技术主要有中空式上颌赝复体修复术、硅橡胶阻塞器与上颌义齿分段式修复术、种植体杆卡式附着体固位术等。中空式上颌赝复体修复术是临床应用最多的修复方式，颌骨缺损病人修复的护理以此类修复为例。

【常见护理诊断/问题】

1. 恐惧、悲观　与担心肿瘤预后有关。
2. 组织完整性受损　由颌骨缺损所致。
3. 社会交往障碍　与颌骨缺损导致面容改变、语言交流障碍有关。

【护理计划与实施】

护理目标

1. 病人能面对现实，树立战胜疾病的信心。
2. 病人口腔生理功能得以部分恢复。
3. 病人面容得以改善，能进行正常的社会交往。

护理措施

1．心理护理　颌骨缺损后，对病人容颜造成不同程度的损害，使其咀嚼，言语、吞咽、吮吸及呼吸等功能受到影响，因此给病人带来的心理压力远较一般牙列缺损的病人为大。尤其是面部外形严重破坏、言语功能基本丧失的病人，极易产生悲观失望及厌世情绪，因此对该类病人，要给予更多的同情和关爱，做好心理护理，使其增强生活的自信心及勇气。以高度的责任感和娴熟的技术，最大可能地恢复病人的生理功能和外貌，减轻其心理压力。

2．牙体制备及制取印模

（1）用物准备：除与可摘局部义齿用物相同外，另备凡士林纱布。

（2）护理配合

1）常规安排病人，根据牙体预备的需要，调节椅位及光源，备齐所需用物。

2）医师牙体预备完成后，协助制取印模。由于颌骨缺损范围大、口腔各部高低差度大、唇部弹性差及张口受限等情况，使印模制取的难度增大，需采取特殊的印模方法，主要有以下几种。

a．个别托盘印模法：此法用于张口度受限不大的病人。首先选择合适的托盘，将烫软的印模膏或蜡片堆放在缺损区的托盘内。根据口腔情况反复调试合适后，再调拌印模材料制取印模。取模前应在病人口鼻穿孔处用凡士林纱布覆盖，防止印模材料进入鼻腔。如缺损范围大、难以一次获得完整的印模时，可先将初印模灌注石膏模型，然后在石膏模型上加蜡修整，用自凝树脂涂塑个别托盘，再进行终印模的制取。

b．注射印模法：适用于张口度小、一般托盘无法进入口内的病人。先选择一个能进入口内的托盘，调拌印模材料，将部分堆放在托盘内，另一部分灌入特制的注射器内，待托盘进入口内时推动注射器，将印模材料从口角处压入缺损区，材料凝固后取出。

c．分段印模法：如果病人口裂很小，又缺乏弹性，采用以上方法仍不能取得完整印模时，可采用分段印模法。印模通常由两部分组成，取出后黏合成一完整印模，根据不同情况还可采用以下几种方法：①选择左、右半侧托盘各一个，腭侧边缘超过腭中缝5 mm。如无成品托盘，可用自凝树脂制成。先取一侧印模，待材料凝固后再取另一侧印模，然后拼成整体后灌注模型。②先用半侧托盘取得一侧印模，腭侧边缘超过腭中缝1 cm，灌注成模型。根据设计，在石膏模型上制作该侧的卡环及恒基托，将该侧戴入口内，再用另一侧托盘取模。取出印模及恒基托，将两者拼对后灌注模型。然后制作另一侧的卡环和恒基托，其舌侧或腭侧的基托只达到中线即可。将两侧基托同时戴入口内，用自凝树脂在中线区将两侧基托黏合在一起。

根据病人口腔情况，选择以上其中之一的取模方法完成印模采集。取模前嘱病人用力漱口，以去除口腔内黏稠唾液及食物残渣。印模取下后冲净残留物，消毒后立即灌注。

3．颌位记录

1. 用物准备：与牙列缺失颌位记录相同。
2. 护理配合：将完成的恒基托置于检查盘内，备齐试戴用物，如砂石针、咬合纸、纸巾等。试戴恒基托时，如有不足部分，用蜡添加。协助准备蜡片，点燃酒精灯，烧热蜡刀备用。正中关系确定后，选择托盘，调拌印模材料制取口内蜡堤、恒基托及对侧天然牙的集合印模。灌成模型后，按正中关系与对颌模型对好咬合，并上架，排列人工牙。如病人张口度较小，采取集合印模有困难者，可在口内直接排牙。协助选择合适的人工牙。

4．试排牙　备好已排好牙的架。需调整个别牙及增加唇颊侧厚度时，备酒精灯、大蜡刀、雕刻刀、红蜡片。试排牙完毕，将架连同设计卡送制作中心制作。

5．初戴中空义齿　其护理配合与可摘局部义齿相同。但要特别注意的是：由于缺损区黏膜组织较薄弱，很易被损伤，修复体表面及边缘必须经过高度磨光才能试戴。试戴完成后，与病人预约复诊时间。

健康指导

1. 初戴修复体时，因体积较大，病人可能会不适应，发音不清楚，告诉病人，坚持戴用一段时间后会慢慢适应，发音可以恢复到正常或接近正常。
2. 初戴合适后，让病人先练习使用，但在颌骨缺损侧不宜咀嚼食物，以免损伤组织。
3. 嘱病人定期复查，如有不适应及时到医院处理。