如何预防口腔医院感染?

2018-02-11 来源:TSU.TW

常见医院内感染所涉及的面较为广泛,这里重点讨论与口腔临床关系密切的颌面外科手术部位感染、呼吸道感染、尿路感染、乙型肝炎和对人类健康威胁较大的艾滋病感染。

口腔颌面外科手术部位感染及预防

据国外资料表明,手术部位感染是术后病人常见的医院感染,约占医院感染病例的25%。在我国,据1983年原卫生部统计,外科手术部位感染为13%~18%。在口腔专科医院的医院感染构成中,外科手术部位感染居于首位,占住院病人医院感染的30%~40%。近年来,由于不同程度地忽视了已经确立的外科手术准则和无菌技术,而过于依赖抗生素,以致在医院里产生了各种各样的耐药细菌,它们对病人更具危险性。手术部位感染可致病人住院时间延长,发病率、病死率增加,不仅加重病人的负担,也增加了医护人员的工作负担和精神压力。如何有效预防手术部位感染是颌面外科病房医院感染控制的工作重心。

病原体及流行机制

  1. 造成感染的细菌多为耐药型 引起切口感染通常为已知的医院内的流行菌株,如铜绿假单胞菌、沙雷菌及某些噬菌体型的葡萄球菌。据国内研究资料表明,颌面部术后切口感染的致病菌多为需氧、微需氧、兼性厌氧以及厌氧菌的混合感染。由于激素、免疫抑制剂和多种抗生素的应用,不同真菌和病毒也可引起术后切口感染。
  2. 造成手术部位感染的主要环节 绝大多数手术部位感染可溯源于手术时刻,而且与术中发生的特定事件紧密相关。颌面外科手术部位感染主要原因为术间口咽部分泌物对创口的污染,少部分由交叉感染引起。感染的细菌主要来自病人自身、手术室环境、参与手术人员带菌。传播方式主要有接触传播和空气传播。

手术部位感染的危险因素

引起术后感染所需的基本条件是有细菌来源、有传播细菌的载体以及细菌经切口进入人体。然而,手术部位是否发生感染则往往与细菌进入切口的数量、毒力和病人的抵抗力有关。因此,手术部位感染的危险可用下列公式表示:

根据公式也可说明,切口均有不同程度的细菌污染,而病人的免疫功能障碍,则术后有较高的感染率。因此,增强术后切口感染的危险因素,如污染细菌数量多、传播细菌的条件多、病人抵抗力低下等诸多危险因素都能影响前述条件,这些因素彼此之间又相互作用,使问题更加复杂化。病人免疫功能、年龄、营养状况、术前住院时间、手术持续时间及切口局部有无坏死组织等,都与发生切口感染的概率有关。

手术部位感染的预防

一、手术前

  1. 缩短术前住院时间:手术部位感染的发生率与病人住院时间的长短有关。住院24小时清洁切口的感染率为1.2%,1周为2.1%,2周为3.4%,3周以上为14.7%。感染率与术前住院时间呈正比关系的原因是,病人的皮肤黏膜和体内寄存的细菌与医院环境中和工作人员身上携带的毒力较强且具有耐药性的细菌相互交替有关。因此,应尽量缩短病人术前住院手术准备时间,能在门诊进行的术前检查不应住院检查;手术室应合理尽早安排病人手术,以最大限度地压缩术前病人住院时间,择期手术病人,应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
  2. 增强病人营养:营养不良肯定对切口愈合有一定的影响,但是否增加术后切口的感染目前并无定论。据国外有关文献报道,此类病人的术后感染率为22.4%,感染率仍高于平均的7.4%。因此,护理人员应提高警惕,积极消除对切口愈合不良的因素,降低感染的发生率。鼓励病人术前食用营养丰富的平衡膳食,对进食功能障碍者可给予要素饮食,对因疾病无法从口内进食的病人给鼻饲,以保证病人所需热能。纠正术前水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等,以提升病人抵抗力。
  3. 糖尿病病人术前有效控制其血糖水平,围手术期特别控制高血糖或血糖水平的剧烈波动。
  4. 做好术区皮肤准备:据统计,术前不淋浴的病人术后切口感染率为2.3%。国内有医院曾对术前皮肤准备方法进行了研究,结论是术前备皮剃毛与不剃毛的切口感染率无显著性差异。用刀剃毛可在皮肤上留下伤痕,增加切口感染率。因此,术区皮肤的去污垢和去皮屑至关重要,它可减少皮肤上大部分寄存的微生物。有条件的病人术前最好进行肥皂洗涤淋浴。不能进浴室的病人术区用肥皂洗涤,清洁后涂以杀菌剂。术前备皮应当在手术当日进行,确需去除手术部位毛发时应当使用不损伤皮肤的方法,避免使用刀片刮除毛发。术区皮肤消毒应使用卫生行政部门批准的合适消毒剂,以适当的方式进行消毒,消毒范围应符合手术要求。如需延长切口,做新切口或放置引流时应当扩大消毒范围。
  5. 做好术前口腔准备:颌面外科病人术前均应清洗口腔、洁牙或用药物性漱口液漱口,以减少口腔内常住菌。每一位手术病人术前消毒时常规用碘伏稀释液进行口腔灌洗,灌洗时间不少于3分钟。
  6. 参与手术人员和环境准备:手术人员按规定更衣戴帽,严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。口罩的大小要适当,两边应有皱褶,否则细菌可掉入切口。棉纱布或合成纤维制成的口罩,只要纤维密度和层次恰当,过滤的效果相似。棉纱口罩湿污后应立即更换。手术衣的袖口和裤脚应扎紧,最好穿上脚套,以减少从内衣里散发的皮屑。消毒手套一经刺破应立即更换。患疖、湿疹、感冒以及在鼻咽部或肠道中有危险性细菌的工作人员在未治愈前均不得进入手术室,手术室工作人员是传递细菌的重要载体,切不可忽视。手术室人员要尽量减少不必要的走动和谈话。通过手术室门的人次越多,愈容易加重室内空气的污染,最好通过电视参观或监视手术。
  7. 如果需要预防使用抗菌药物时,手术病人皮肤切开前30分钟~2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。

二、手术中

  1. 手术室环境物表清洁、空气洁净,最好正压通风,保证手术室房门关闭,最大限度减少人员数量和流动。
  2. 参与手术的医护人员严格遵循有菌观念、无菌技术操作原则以及手卫生规范。
  3. 手术使用的器械、器具、物品等应符合灭菌级水平。
  4. 术中注意保暖,保持病人体温正常,防止低体温。
  5. 控制病人的血糖水平,避免剧烈波动。
  6. 术中保持有效的止血,尽量轻柔地接触组织,最大限度地减少组织损伤,彻底去除手术部位的坏死组织,避免形成无效腔隙。
  7. 建议手术室配置恒温箱,冲洗手术部位所需无菌生理盐水等液体恒温至37℃使用。
  8. 对于需要引流的手术切口,应当首选密闭负压引流。尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流,确保引流充分。
  9. 如果手术时间超过3小时或手术时间长于所用抗菌药物半衰期或失血量大于1 500 ml,术中应当对病人追加合理剂量的抗菌药物。
  10. 不在手术室或手术间门口铺设黏性垫子作为控制感染的措施,层流手术间应关注空气出风口滤网的清洗。

三、手术后护理

  1. 合理舒适的体位:术后麻醉清醒取半坐卧位,抬高头部有利于静脉回流,减少组织间隙渗液和消除死腔。
  2. 保持敷料干燥清洁:敷料一经渗透应立即更换,并清除能繁殖细菌的渗液,避免皮肤浸渍。
  3. 注意观察切口:更换敷料时必须查看切口局部情况,有无感染迹象。对出现分泌物及可疑感染创口换下的敷料,都应及时涂片进行革兰染色检查,必要时做微生物培养和药敏试验。对外科手术部位感染及时诊断、及时治疗、及时监测,敷料集中焚烧。
  4. 严格执行无菌操作技术:在护理手术切口前后均应严格执行手卫生,检查和处理开放或新鲜创面以及引流物时,应戴无菌手套和采用无菌技术。
  5. 保证术后引流通畅:保持负压管的通畅和引流的持续性单向性。负压引流的吸引力不宜过大,否则易引起细菌污染。引流管周围的皮肤应仔细护理,避免细菌沿管壁进入体内。
  6. 做好气管切开护理:严格执行气管切开护理常规,吸痰管坚持一用、一换、一消毒。雾化吸入器的口罩,每次用后应更换消毒备用。
  7. 做好口腔冲洗或口腔护理,尽量让病人保持良好的口腔卫生状况。
  8. 保持环境清洁:保持病室内空气新鲜流通,采用湿式擦地,湿式扫床,避免污物等在空气中扩散增加空气中的感染菌数。
  9. 对病人及家属进行宣教,告知合理的切口护理方法及手术部位感染的症状并报告这些症状。

下呼吸道感染的预防

下呼吸道医院感染是指住院过程中所获得的(不包括入院时已存在或潜伏的)肺部感染。据美国国家医院感染研究所(NNIS)报道,肺部感染占医院内感染的15.8%,仅次于泌尿系统感染。我国医院感染的病例中以肺部感染居于首位,占医院感染的23.3%~42.0%,且死亡率很高,有医院报道可高达50%。

病原体及流行途径

医院内肺部感染的病原微生物多种多样,以需氧性革兰阴性杆菌为主,约占70%,依次为大肠杆菌和铜绿假单胞菌;其次为金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、真菌和病毒。病原体通过3种途径侵入病人下呼吸道:口腔和咽部的细菌吸入、含细菌气溶胶吸入、血源性播散(机体其他部位的感染)。

下呼吸道感染的常见因素

  1. 气道的改变和黏膜屏障功能受损 由于手术气管插管、鼻咽腔填塞、气管切开等致气道改变,呼吸道黏膜屏障功能受损,呼吸道清除机制不健全。因此,细菌较易侵入并存留于下呼吸道,引起肺部感染。
  2. 机体免疫功能低下 由于病人患慢性消耗性疾病或某些原发疾病免疫抑制作用,病人的免疫功能受损,机体抗病能力下降,细菌易于侵入定植而引起感染。
  3. 正常菌群失调 多联和广谱使用抗生素治疗,使定植于病人口鼻、咽腔的正常菌群有所减少,而耐药菌株和真菌则大量繁殖,当被吸入下呼吸道时,可造成支气管或肺部感染。
  4. 呼吸治疗器具带菌 麻醉机、呼吸机(器)、雾化器治疗不当,装置消毒不彻底而被污染带菌,使用时产生大量带细菌的气溶胶沉积于肺部毛细支气管和肺泡,并导致感染发生。
  5. 病室环境和空气污染 带菌者口腔分泌物和痰液污染病室环境,工作人员自身带菌和大量探视人员的口咽部带菌污染环境,病室内空气中悬浮致病菌数增加,可引起下呼吸道感染。空调系统对空气的污染也不容忽视,不及时清理空调系统或不做相应的监测常造成医院感染的发生。曾有报道,军团杆菌污染空调冷却水,病室内的空气也被这类菌污染,从而暴发感染,特别是对免疫力低下和术后危重病人更具威胁性。
  6. 呼吸道分泌物沉积 由于手术机体水分的丢失、术后的卧床以及麻醉药物的作用,导致气管内分泌物黏稠、沉积,支气管纤毛运动能力减弱,加之病人局部伤口疼痛,无意自发性深呼吸和咳痰,呼吸道分泌物得不到排泄,积沉到下呼吸道而引起感染。

下呼吸道感染的预防

  1. 加强病室管理 保持室内洁净和空气新鲜,控制陪住和探视,定期监测病室空气感染菌数。
  2. 重视术前健康教育 主要教育内容包括吸烟病人必须戒烟;术前应充分有效地排痰,如变更体位、叩背、应用支气管扩张药等;术后深呼吸和咳痰方法;减轻由深呼吸和咳痰引起的伤口疼痛方法;让病人了解过量使用镇静剂的害处;在条件允许下尽早下床走动。
  3. 帮助病人有效排痰 对神志清楚和条件许可的病人指导和协助其排痰。对昏迷病人、气管切开病人,通过定时抽吸痰液、翻身、叩背、保证液体入量、充分稀释痰液等有效手段帮助排痰。
  4. 做好呼吸治疗器具的消毒 氧气湿化瓶及管道应严格消毒晾干后备用,暂时不用时应干燥保存,以免滋生细菌。使用中的氧气湿化瓶,应每日更换瓶内液体,每3天更换消毒一次湿化瓶,呼吸机管路24小时应更换消毒一次。雾化吸入的螺纹管使用后应消毒凉干备用,雾化器容器每24小时应做消毒处理,不同病人使用的给氧面罩及氧气导管必须更换。
  5. 认真洗手 当手接触到病人呼吸道分泌物时,无论曾是否戴有手套皆应洗手,接触气管插管或气管切开的病人前后均应洗手,切实防止致病微生物的扩散。

尿路感染及预防

尿路感染是指细菌在泌尿道直接引起的炎症。据国内资料表明,我国医院感染中尿路感染占20.8%~31.7%,仅次于呼吸道感染。而在发达国家尿路感染占医院感染病例的40%以上,高于呼吸道感染而居首位。我国有相当数量的尿路感染病人因未做常规尿培养而漏诊,所以其感染率较实际为低。在医院的尿路感染中,与导尿有关的菌尿症可占37.3%~56.0%,导尿是尿路感染的主要危险因素。

病原体及感染途径

医院内尿路感染的病原菌80%为革兰阴性杆菌,其中以肠杆菌科和假单胞菌属占多数;革兰阳性球菌约占20%。感染途径包括导尿或尿路器械操作尿道黏膜损伤,自身正常菌群感染,导管腔内、外细菌逆行侵入,机体其他部位感染经血流引起。

尿路感染发病因素

  1. 尿道、膀胱黏膜屏障功能被破坏 由于尿液pH值和抗菌活性物质的防御作用,除尿道口附近1~2 cm处可存在少量细菌外;一般尿道是无菌的,即使有逆行的细菌也可因膀胱黏膜的屏障防御和收缩功能,使其随尿液排出体外。但若在保留尿管的情况下,则可激惹膀胱黏膜或造成黏膜损伤,这种损伤可破坏其屏障和收缩功能。
  2. 导尿致上尿路感染 正常情况下,输尿管在膀胱壁中潜行,排尿时由于受肌肉挤压而关闭,加之输尿管进入膀胱处有括约肌作用,可使尿液不能反流。但是,当膀胱镜逆行插管和导尿后膀胱松弛时,污染的尿液则可上行引起肾盂肾炎。
  3. 尿路特殊的组织学特点 尿路上皮细胞特有的具有结合力的伞状物,使细菌依靠其与尿路上皮细胞或红细胞表面的甘露糖结合,细菌正是依靠这种特殊的亲和力得以侵入。
  4. 细菌L型与反复的尿路感染 细菌在高渗状态下(经抗体和抗生素的作用)不能形成胞膜而以原浆形式存在,即细菌L型。一旦环境有利,细菌则重新生长胞膜并繁殖致病。因此认为,细菌L型是尿路反复感染发作的重要因素。

尿路感染的预防

  1. 严格无菌操作导尿 在严格掌握导尿指征的前提下,对必须导尿的病人按无菌操作技术选用质软、口径规格适当的硅胶质导管轻柔导入。
  2. 封闭式无菌引流 留置的保留尿管应保持尿液引流的通畅无菌、持续和封闭状态。
  3. 密切观察病情 观察病人有无尿路感染症状,如排尿困难、尿急、尿频和血尿等,尤其应注意观察有无尿管菌尿症的并发症。据研究发现,尿管继发败血症占插管者的8%。尿源性菌血症男性多于女性(6∶1),这可能因为男性下尿道周围海绵体血管丰富,细菌容易侵入血流,通过盆腔血管进入椎管与颅内静脉吻合而导致颅内及眼部的并发感染。
  4. 尿液培养及早期诊断 目前,一般认为尿液中细菌≥30个/ml,尤其是伴有脓尿或多次培养为同一菌(排除收集尿液时的污染),即可作为膀胱感染的依据。早期诊断,有利控制感染和预防扩散。但不主张频繁检测,以每周2次为宜,以免在收集尿标本中,可能污染到集尿系统和引起交叉感染。为避免尿管与集尿系统连接处的污染,防止破坏密闭的集尿系统,应采用穿刺法留取尿标本。
  5. 加强会阴部护理 对留置尿管的病人每日必须进行会阴部的护理,外阴特别是尿道口周围必须保持清洁,无血迹和分泌物。若有污染细菌则可沿尿管壁移行至膀胱并引起感染。
  6. 加强健康教育 主要内容包括了解导尿术的正确操作和护理;了解留置尿管闭式引流的意义;了解集尿袋放置的正确位置和意义;掌握集尿袋排尿的正确操作,明白保持会阴清洁的意义。在术前、术后对病人进行以上内容的健康教育,以期达到病人合作和提高自护的能力。

乙型肝炎感染及预防

病毒性肝炎是世界性社会卫生问题之一,我国属肝炎的高发地区。根据人类的病毒性肝炎病原学研究,可分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。据资料报道,乙型肝炎表面抗原(HBsAg)携带者占人口总数的5%~10%,而其对医院工作人员感染的危险性比一般人群高5~10倍。

病原体及感染途径

乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒,该病毒对外界环境抵抗力较甲型肝炎病毒强,对一般消毒剂有耐受性,煮沸30分钟(100℃)以上才能灭活。传染源包括病人及HBV慢性携带者。传播途径:①医源性传播,如输入HBsAg阳性的血液或血液制品,通过污染的医疗器械(如动静脉插管、内镜、针刺、血液透析装置、口腔器械等)在治疗或护理操作中传播;②性活动为主的密切接触传播;③母婴垂直传播。

乙型肝炎感染及预防

一、医源性传播的预防

  1. 严格认真洗手:在口腔治疗及护理操作过程中,医护人员接触到病人唾液和血液的机会较多,因此,医护人员双手被乙型肝炎病毒污染的可能性很大,所以在每一次治疗操作前或后都必须严格按规定用消毒液浸泡和用肥皂流动水充分洗手。近年来,采用戴手套进行口腔治疗、护理操作,这不失为一种较好的自我保护免受污染的方法。但必须强调,在每一位病人治疗护理完成后应脱去污染的手套,并认真洗手。切忌戴着手套进行其他工作,如调和材料、病历记录、处方、取物、接电话、开门、拧水龙头等,以免造成清洁区的污染,导致交叉感染。
  2. 口腔器械采用有效消毒灭菌方法:凡是耐高温耐湿的器械首选压力蒸汽灭菌,不耐高温不耐湿的物品可采用低温灭菌。如无低温灭菌设施,需采用化学浸泡消毒时,需符合国家相应规范要求,选用对乙型肝炎病毒有杀灭作用的高效消毒剂,如2%戊二醛浸泡或含氯消毒剂浸泡。
  3. 严把一次性医疗器械物品质量关:近年来我国不少医院使用了一次性医疗器械物品,如一次性口腔检查盘、无菌输液装置、注射器、漱口杯等,应加强对这类用物的督查和管理,保证其使用质量,预防因不洁或污染所致的医源性感染。
  4. 住院病人床边隔离:住院病人一经确诊为HBV携带者,应施行床边隔离,床头设隔离标志。对病人进行治疗护理之后,用流动的肥皂水洗手,或在操作时戴手套。病人用过的物品包括病床单元、餐具、便器等均应彻底消毒。同时,必须向病人做有关的健康教育,以取得病人的理解、合作和自我防护。
  5. 设立隔离手术台:手术室应设立乙型肝炎病人隔离手术台。在条件不具备时,对手术台及污染的器具用能杀灭肝炎病毒的消毒剂处理,布类物品装污物袋并注明肝炎隔离标志,送洗衣房专门消毒处理。

二、对医院内高危人群的保护

  1. 对经常接触病人血液的工作人员或需多次输血和血液透析治疗的病人,应检查HBsAg、抗HBc和HBs主要感染指标。若3项指标均呈阴性者,即为乙型肝炎易感者,应注射乙型肝炎疫苗加以保护。
  2. 如工作中不慎被刺伤,意外接种了具感染性血液的人员应及时处理。属易感者,应尽快在当日,最迟不超过7天肌内注射高价乙型肝炎免疫球蛋白2 ml(100 IU/ml),并于1个月后加强注射一次。
  3. 加强对HBV携带者的管理。这些人虽然可以照常参加工作和学习,但应定期检查和随访,并注意个人和行业卫生。尤其应防止自身的唾液、血液和其他分泌物污染周围环境及他人。

艾滋病毒感染及预防

获得性免疫缺陷综合征又称艾滋病(AIDS),是一种致死率很高的传染性疾病。因此被称之为“20世纪的瘟疫”,严重地威胁到各国人民的生命,受到WHO和各国政府的重视。

病原体及感染途径

艾滋病病原体是人类免疫缺陷病毒(HIV),属能分泌反转录酶的单股RNA病毒。艾滋病毒抵抗力弱,对热敏感,56℃、30分钟即失去活性,0.2%次氯酸5分钟能灭活病毒。近年来的调查研究证实,艾滋病的传播途径通常有以下几点。

  1. 性接触传播 这是艾滋病传播的主要途径。据统计,在艾滋病毒感染中,男性同性恋者、娼妓者约占70%以上。
  2. 血液传播 通常是因静脉注射时滥用或共用不洁注射器与针头引起,是静脉毒瘾者感染艾滋病的主要途径。输入带HIV的血或血液制品,以及器官、骨髓移植、人工授精等手术也可传染艾滋病。艾滋病同样可以从皮肤黏膜的破损处侵入血液而导致感染。
  3. 母婴垂直传播 感染HIV的母亲可经子宫内或分娩时和产后致胎儿或新生儿受感染。
  4. 经污染的医疗器械传播 早在20世纪80年代末期,美国就有医院的清洁工人、护士因被污染的针头刺伤而感染HIV的报道,截止2010年美国有57名医务人员因职业暴露感染HIV,另有143人可能因职业暴露而感染HIV。据有关机构估计,全球有超过1 000名医务人员因职业暴露感染HIV。我国的医务人员也同样面临着感染的可能。2005年,上海一家三级甲等医院口腔门诊对一位病人HIV常规检查的结果是阳性,震惊国内的口腔医疗界。2015年,悉尼4家牙科诊所因器械消毒不达标,上万人面临感染艾滋病的风险。

艾滋病感染的预防

HIV在外界环境中存活时间短,而HBV在外界存活时间长,但两者在口腔医院的传播方式很相似。因此,预防AIDS在口腔医院传播的方法与乙型肝炎的预防方法基本相同,主要从器械的灭菌、设备和空气的消毒、个人防护以及对已知HIV感染者和废物的处理等方面入手。

(1)消毒灭菌:所有对HBV有效的消毒方法对HIV均有效,煮沸消毒(56℃)30分钟即可灭活。对艾滋病有效的化学消毒剂如下。

  1. 次氯酸钠:普通常用的有效浓度为1 g/L(1 000 ppm),消毒溅有血液的污染物为10 g/L(10 000 ppm)。
  2. 甲醛:常用的有效浓度为50 g/L。
  3. 乙醇:常用的有效浓度为75%。
  4. 戊二醛:常用的有效浓度为2%。
  5. 过氧化氢:常用的有效浓度为2%。

一般被AIDS病人的血液、唾液、龈沟液、排泄物、呕吐物污染的器械,如涡轮机、手机、钻针、刮治器、拔牙钳、模型托盘等,或经病人接触的物品,均应按相应流程严格处理,敷料及废弃物(可焚烧物品)应焚烧处理。器械类用有效浓度消毒液浸泡消毒后刷洗,再分类进行高压灭菌、煮沸灭菌或化学消毒剂灭菌。

(2)凡为病人进行口腔治疗护理操作前后均应认真洗手,严格执行戴手套制度,防止交叉感染。

(3)AIDS病人的标本应标记后送检,并妥善处理。

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