口腔诊室环境管理及个人防护

口腔护理工作在口腔医院感染预防及控制中有着十分重要的作用。WHO提出的有效控制医院感染的关键措施包括消毒、灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗生素以及监测和通过监测进行效果评价。这些都是护理工作的主要内容，可以说护理队伍是医院感染控制的主力军。运用现代护理手段，科学地做好这些护理工作，可有效地预防和控制医院感染的发生。因此，护理管理在医院感染管理中有着十分重要的意义。

洁净空气

1. 自然通风　各诊室对流通风，每日早、中、晚各一次，每次30分钟以上，尤其是使用空调的房间更应注意通风，以保持室内空气新鲜，显著减少空气中微生物含量。这是最为简便有效的空气净化手段。
2. 空气消毒　每日治疗结束后，应用循环风紫外线消毒器或静电吸附空气消毒器消毒1小时，每周应用化学消毒剂熏蒸消毒，以减少细菌存留污染。
3. 通风设备　实验室、技工室、消毒室的工作环境应采用有效的通风设备以利新风置换。同时，必须考虑到一些微生物可能通过换气而从一个地方吹到另一个地方，因此通风设备应有防止污染空气再循环的装置。为防止微生物的扩散，在通风设备及冷热空调上应备有滤膜，并注意有效的维护保养。
4. 常规清洁　每日治疗结束后应立即湿拭清洁地面，冲洗消毒洗手池，用消毒液刷洗痰盂。凡与病人有表面接触的治疗用品及工作面均应采用相应的消毒剂擦拭消毒，有外套覆盖的物体应及时更换覆盖外套。

洗手与隔离

洗手的目的和意义

美国疾病控制中心（CDC）将洗手定义为：将手涂满肥皂泡沫，并对其所有表面进行强而有力的短时间揉搓，然后用流动水冲洗的过程。洗手的目的是为了清除手上的微生物，切断通过手传播的途径，是防止感染扩散最简单最重要的一项措施。从20世纪60年代至今，国内外关于手卫生与医院感染控制的相关研究文献都显示，医务人员手卫生依从性的持续改善与医院感染和耐药菌感染的下降呈一致性。2004年WHO清洁卫生与安全小组开展了主题为“拯救生命：清洁你的双手”全球手卫生运动，并于2009年把以后每年的5月5日定为“世界卫生日”。

正确的洗手方法

（1）洗手的条件与设备：洗手用水必须是优质的自来水或已消毒的流动水，不应使用预先用热水器加热到37℃的水，因这种水通常易被“嗜水杆菌”污染。更不能应用盆内的存水，因为不流动水是细菌良好的“培养基”，否则会适得其反，导致手的污染而使感染传播。每一诊室椅位、每一病室应设有一个洗手池，特别是重症监护病室，应多设几个洗手池，其位置也应便于使用，水龙头最好是用肘和脚、膝操作开关或者使用红外线传感自动开关；洗手的肥皂必须是质量好、刺激性小，并应保持干燥，可将肥皂放于肥皂吸力器上，或用线绳将其悬挂起来。也可采用液体皂液，但使用完后必须更换容器，反复使用的潮湿毛巾可集聚大量细菌，很容易使洗过或已消毒的手再污染。因此，擦手巾必须清洁干燥，最好是使用后丢弃，或使用一次性擦手纸巾。

（2）洗手方法：取下手上的饰物；打开水龙头弄湿双手；擦上肥皂或接取不少于3 ml或可打湿双手所有表面的足量洗手液；充分搓洗双手至少15秒，清洗双手所有皮肤，注意指甲、指缝、拇指、指关节、指尖等处，整个揉搓步骤遵循“六步洗手法”（图9-5）；流动水彻底冲洗；使用一次性干手纸巾或其他方法干燥双手。用肘、脚关闭水龙头，如为接触式水龙头，避免用手直接关闭，可用避污纸或擦手后的一次性纸巾关闭水龙头，必要时使用护手液护肤。从打湿双手到冲洗、干燥完双手，整个过程耗时40～60秒。以上正确的洗手方法，可清除和降低手上微生物的密度，防止经手的交叉感染。

隔离防护

（1）衣着：所有医务人员均应穿着洗净的工作服。美国牙医学会（ADA）及美国疾病控制中心建议应每天换工作服，如果有可见的污染应及时更换。

（2）屏障保护：

1. 手套：手套能防止皮肤与唾液、血液及黏膜的直接接触。有研究表明，口腔医务人员工作时不戴手套，可造成手指甲中的微生物、唾液和血液持续存在达几天。因此，常规接诊一位病人应换戴一副手套，以保持合理的医疗卫生水平，保障医患双方的医疗安全。
2. 眼罩和口罩：口腔医护人员在为病人治疗操作中应戴眼罩和口罩，以隔绝在使用口腔设备时产生的气雾悬滴，以及残屑残垢。对治疗中的病人双眼也应给予必要的保护。一次性纸口罩有效过滤性差，而玻璃纤维和多聚丙烯的口罩能有效地防止疾病的传播。口罩的使用应注意有效性及时效性，潮湿、破损或有明显污染时应及时更换。

（3）橡皮障隔离：在作牙体治疗时应尽可能使用橡皮障，以隔绝唾液、血液的污染，保持操作区域干燥、清洁，减少飞沫产生，降低诊室空气和物体表面的污染；使术区视野清晰，防止治疗中对口腔黏膜组织的创伤和继发出血；保护病人安全，避免牙科手机在治疗中高速旋转时划伤软组织，药液腐蚀软组织；病人在治疗过程中也不必担心舌头受伤或组织碎片、口腔诊疗小器械掉到气管或食管（图9-6）。

（4）吸引器和通风设备：应常规使用有外通风的高效吸引器，以减少诊室内空气中的微生物气溶胶。

医务人员的健康防护

1. 定期体检和免疫　口腔医护人员每日在充满共生微生物的口腔环境内操作治疗，面对患有感染性疾病的病人。因此，口腔医务人员应当坚持一年一次的健康检查，对易发生的口腔感染性疾病如乙型肝炎、丙型肝炎、结核、疱疹病毒、风疹、麻疹等做必要的血清抗体水平检测，对免疫力低下的职工应给予注射最新免疫疫苗。
2. 注意个人卫生　医护人员的个人卫生状况在口腔医疗活动中起着重要的防护作用，其中手的防护尤为重要。手部不要戴任何饰物，定期修剪指甲，手部指甲长度不应超过指尖，接诊前后洗手并注意正确使用手套。一旦发现手部误伤，应进行必要的处理。
3. 定期更换工作服　工作服应每日更换，最好是穿隔离衣裤；如有可见污染或治疗感染性疾病的病人后应及时更换清洗，对可疑交叉感染的衣物应单独按要求处置。在非诊疗区以外的食堂、商场等公共场所禁止穿着工作服。

误伤的处理

医务人员工作中应特别小心，防止锐利器械和针头损伤，若有误伤应立即采取以下处理方法。

1. 对于锐器伤，立即在伤口旁从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水和流动水彻底清洗伤口，用0.5%聚维酮碘等刺激性较小的消毒剂消毒，避免造成二次伤害。
2. 如果器械或针头为乙型肝炎病人所冲洗接触过的，所误伤医护人员无免疫力，则应在伤后24小时内尽快接受乙型肝炎免疫球蛋白；若从未接种过乙型肝炎疫苗，则应同时注射第一针乙型肝炎疫苗。若曾接种过乙型肝炎疫苗，则应取血确定抗体水平，如果抗体水平不足，则应补充注射乙型肝炎疫苗。如果接诊为HIV阳性或可疑病人，对误伤者应进行密切观察，定期检测个人的血清HIV水平，检测时间为受伤即刻、伤后6周、伤后12周。凡疑似乙型肝炎或HIV暴露者，均应在有关部门的安排下，在暴露事件发生24～48小时内完成自身和暴露源病人血清的HIV和HBsAg等相关检测，暴露者血清学随访时间为3～6个月，特殊情况下随访12个月；同时，根据情况进行相应处理，医疗机构还应为其提供必要的心理援助。
3. 如果诊治的病人为可疑破伤风病人，对误伤者应立即注射破伤风抗毒素。
4. 根据有关规定向有关部门报告并做好记录。

口腔诊室的护理管理

一、诊室合理布局

口腔诊室的设计布局已经成为医患双方健康与安全的重要环节。合理的布局可避免清污区域交叉，病人就诊流程安全可靠，医护人员操作治疗受到安全保护。每个诊疗单元相对独立，环境整洁，通风良好。单位牙椅面积不少于3m×2m，按四手操作布局设计；两牙科综合治疗台间宜设物理隔断或采用独立单间，隔断高度≥1 400 mm，边台距诊疗椅扶手66 cm。目的是医师能较容易接触边台，免于接触无关区域。诊室不宜设置多台椅位，诊室的储物柜、地板及墙壁的装修应充分考虑能够简单快捷地进行清洁及消毒。最好使用光滑的无缝及无孔材料，避免微生物聚集；墙壁及座椅表面宜选用乙烯基材料装潢地板用无缝连续的硬质乙烯材料，不宜使用地毯。每一诊疗椅位应设洗手池一个，使用非手动触摸开关；洗手皂液采用壁式固定装置，以便于流动洗手，减少反复触摸端拿的污染。

二、诊室的区域划分

诊疗区域布局应合理，按功能设置并独立分隔区域，至少应包括：诊疗区（诊室、放射室等）、候诊区、动力设备区（如压缩空气设备区）、器械处理区。相对独立分隔区域包括：医疗废物暂存区和（或）污水处理区、工作人员办公区及生活区、技工室等每个治疗单元应分清洁区和污染区。清洁区主要包括边台、洗手设施等，污染区主要指以病人头部为中心，半径0.5～1.0m范围和污染器械存放区以及医疗废物暂存区。

我国通常将治疗室、换药室、手术室等室内划分为无菌区、清洁区、污染区3个区域部分，并赋予统一的标准和定义。这些标准同样适用于口腔诊室。依据口腔诊室环境及设备的特殊性，有学者将口腔诊室划分为治疗区、治疗边缘区及治疗外周区，这种划分充分体现了口腔诊室的特点和需要。

1. 治疗区：主要为治疗工作区及相邻区域边台，治疗区内物品应以一次性口腔治疗盘为主，其他位于该区的物品为保持清洁卫生应加盖或覆盖消毒单或一次性保护膜。该区的消毒应于每日治疗前及两名病人诊疗之间，常规用含氯消毒液擦拭。
2. 治疗边缘区：该区为口腔治疗操作中需频繁接触使用的诊疗椅附件，如手机、三用气枪托、供水系统与吸唾装置、医师座椅等。该区域物品应于每位病人治疗结束后常规使用含氯消毒液擦拭或清洗。有条件的则可采用外套覆盖，在每位病人诊治后及时更换。
3. 治疗外周区：该区主要指不易被病人或污染物污染的区域，如贮柜、地板、墙壁及洗手池等，此区域应在每日工作结束后统一清洁与消毒。

三、诊室废弃物处理

根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内，如感染性废物放入黄色医疗废物袋中，损伤性废物放入锐器盒，病理性、化学性以及药物性废物放入专用的容器内并确保包装物或容器无破损、渗漏。科室暂存的医疗废物，当盛装容量达到3/4或暂存时间达到48小时后应有效封口，及时清运。医疗废物清运员清运时与科室按相关交接制度进行交接并做好登记。医务人员使用后的一次性口罩、帽子、手术衣均为感染性废物。各种物品的外包装，包括一次性卫生用品、一次性医疗用品、一次性医疗器械等用品的外包装属生活垃圾。废弃的各种玻璃如输液瓶（袋）、青霉素、头孢类抗生素以及其他粉剂类的小药瓶等不属医疗废物，此类物品可回收利用，放入白色塑料袋，交给有资质的单位处理。口腔诊疗机构应针对医疗废物流失、泄露、扩散等意外事故制订应急预案，一旦发生按相应的应急预案紧急处置。

病人使用过的一次性口杯应作毁坏性无害化处理，一次性口腔器械盒及一次性注射器用后先以含氯消毒剂浸泡30分钟，然后集中回收处理。在回收中应注意针头及锐器的保护性包装放置，以避免污染其他物品和误伤医务人员。血液及吸引器的液体应小心注入下水道。临床废物应与生活废物分开装置、分别处理。