骨骼核素显像

骨骼钙、磷代谢与内分泌腺体（如甲状旁腺）和许多激素密切相关，内分泌腺体的恶性肿瘤常发生骨转移。当放射性核素标记的磷酸盐引入体内，掺入到羟磷灰石时与不成熟胶原结合，碱性磷酸酶促进磷酸盐在有机基质中的沉着，使骨骼组织显像。当骨骼发生病变时，骨代谢增强，血流增加则该区见放射性异常浓聚影；当骨质缺血坏死时，则该区见放射性稀疏缺损。

骨骼核素显像的一般特点

血流像的正常影像是显像剂应同时到达两侧，可见局部较大血管影像，软组织放射性逐步增高，双侧对称。血池像的大血管继续显示，软组织轮廓清晰，可见稀淡的放射性骨影，双侧对称。骨骼呈对称性放射性聚集，根据各部位骨结构不同，代谢活性程度不同和血液灌注不同，其放射性分布也不同。扁平骨（如椎骨、肋骨、颅骨板、颅底骨、上颌骨、下颌骨、盆骨）及四肢骨的骨骺端血液供应丰富，摄取放射性多影像清晰，长骨含较多密质骨，血液供应不丰富，摄取显像剂较少，影像不如前者清晰。小儿的骨影普遍较成人浓，成骨中心十分明显，边界清晰。骨显像剂经泌尿系统排出体外，故可见双肾淡影及膀胱影。

曾经有⁴⁷Ca、⁸⁵Sr、⁸⁷Sr等先后用于骨骼显像，但由于显像质量欠佳，且骨的吸收剂量高，辐射量大而逐渐被淘汰。目前公认，^99mTc-MDP（^99mTc-亚甲基二磷酸盐）的放射性核素性能和生物学性能较好，已成为最常用的骨显像剂。静脉注射后1小时约有50%聚集在骨骼，6小时骨浓集量达68%，而不被其他脏器组织摄取。^99mTc-MDP在骨的有效半衰期约24小时。未掺入骨骼的显像剂3小时经尿排出35%，6小时累计排出50%～75%。一般情况下不经肠道排泄。¹⁸F的羟基化合物也适用于骨显像，由于它发射正电子，可用PET显像。放射性核素^99mTc标记的5价二巯丁二酸钠［^99mTc（V）-DMSA］是近年发现的一种较为理想的亲肿瘤显像剂，可水解产生类似磷酸根（PCO₃）样的锝酸根（），参与肿瘤细胞的代谢，具有肿瘤摄取率高、体内代谢快、图像质量高、显像时间短等优点，广泛用于甲状腺髓样癌、软组织肿瘤、头颈部恶性肿瘤和骨转移瘤等的诊断，但^99mTc-MIBI的特异性高于^99mTc-MDP，必要时可起到互补的作用。

显像前1小时，受试者口服过氯酸钾400mg，以封闭甲状腺，免受不必要的辐射。注射显像剂后嘱患者多饮水，促进显像剂排出，使骨骼影像更清晰。显像前排空膀胱，以防放射性影干扰盆骨的观察或出现伪影。撤走皮带扣、钥匙等金属物品。不能取走的植入金属，必须记录其位置，以免误诊。

骨显像进展

动态骨显像分3个时相（骨血流显像、血池显像和静态显像）。用低能高分辨准直器，能峰140keV，采集范围应包括病变部位及对侧对应部位，显像时体位保持不动。床旁团注骨显像剂^99mTc-MDP 740～925MBq（20～25mCi），用64×64矩阵，立即按每3秒一帧采集20帧，顺序显示及20帧叠加显示。血流相后3～5分钟，采集静态像一帧，总计数为（3～4）×10⁵。注药后3～4小时，以矩阵128×128，静态采集前、后位像，总计数4×10⁵。必要时24小时再做前、后位静态显像，总计数（2～3）×10⁵。

针孔准直器具有影像放大同时保持高分辨率的优点，适用于小骨、小关节，尤其适用于小儿骨显像。显像时应调节准直器与体表距离，使需显像部位包括在视野之中。显像剂、显像条件同三相骨显像中的静态显像。显像方法同静态骨显像，注射骨显像剂^99mTc-MDP 740～950MBq（20～25mCi）3～4小时后进行显像，矩阵128×512，用低能高分辨型准直器做全身采集，移动探头或者移动检查床的速度根据仪器灵敏度而定，一般为0.1～0.2m/min。此法能获得前、后位全身骨骼影像，对观察全身骨骼疾病，尤其对寻找骨转移病变有极重要的临床价值。采用低能高分辨准直器，矩阵128×128，躯干用椭圆轨迹、头部用圆形轨迹，360°共采集64帧（平均5.6° 采1帧），每帧采25～30秒。经计算机做横断、冠状和矢状断层。一般在全身骨骼显像发现可疑（难以作出判断）处再做断层骨显像，以进一步确定部位和放射性的分布情况。

多发性不规则性局部放射性增高是转移癌的异常表现，较CT灵敏，20%～45%的骨显像为阳性而CT为阴性。放射性核素骨显像比CT、X线片及MRI检测提早3～6个月发现骨转移灶，是发现骨转移的首选检测方法。1%～5%的患者相反，即CT呈阳性而骨显像为阴性，这是因为某些转移癌的代谢不增高所致，如多发性骨髓瘤、溶骨性肿瘤等。甲状腺癌骨转移有时不显影，但用¹³¹I作显像剂便容易发现。骨显像和MRI均能高效率地检出骨转移癌，两者联合最具有早期诊断价值。乳腺癌常向骨骼转移，除用一般的骨显像剂确定骨转移灶外，¹⁸FDG-PET骨显像的敏感性更高。^99mTc （V） -DMSA诊断原发性和转移性骨肉瘤的敏感性高于^99mTc-MDP和CT扫描。

^99mTc-MDP是一种诊断多种代谢性骨病的敏感方法，但无特异性。代谢性骨病多以骨转换率增高和伴有血清甲状旁腺激素升高为特征。原发性甲旁亢伴维生素D缺乏使骨吸收和骨生成活跃，骨影像普遍对称性增浓。颅盖骨、下颌骨尤为明显；肋软骨头呈串珠状；散在局限性放射性增高区（多发假性骨折征）及领带样胸骨影增浓；双肾影不清晰或完全不显影，又称“超级骨显像”。这是因为骨骼摄取放射性增多，在一段时间内几乎无多余的放射性显像剂经肾排出。骨显像还可用于评价原发性和继发性甲旁亢的治疗预后及维生素D对肾性骨病的治疗效果。佝偻病或骨质软化症使骨基质钙化不良，骨显像见弥漫性放射性增高，有时见散在假性骨折征（线形放射性浓影）。骨质疏松的骨显像多正常，严重时见普遍放射性摄取减少，影像质量差，椎体影像不能逐一分开，常见压缩性骨折浓影。动态骨显像、血流像和静态像见关节及其周围放射性增高。骨显像检查对Paget骨病和骨质软化症也有重要诊断价值。Paget骨病初期表现溶骨，后期表现成骨为主，最后为骨硬化。溶骨期和成骨期可见大片状放射性浓聚区，不规则、不对称，影像弯曲变形。70%～80%可累及盆骨和脊柱，亦可累及颅骨、肩胛骨或下肢骨的大部或全部。骨硬化期可见显影稀疏区。

近年来，应用骨特异性示踪剂Na¹⁸F、¹⁸F-脱氧葡萄糖（18-fluorodeoxyglucose）或¹⁸F-胆碱（¹⁸F-choline）可以明显提高显像的特异性与敏感性，PET-CT甚至对多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）、隐性多发性骨髓瘤（smoldering multiple myeloma，SMM）以及意义未明的单克隆γ病（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）亦有早期诊断价值。（谭利华　苏见知）

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