有的增生组织周围可形成假包膜，易被误诊为多发性甲状旁腺腺癌。原因未明的甲状旁腺增生导致原发性甲旁亢，主要见于MEN患者或阳性MEN家族史者。约30%主细胞增生患者有家族性甲旁亢或18%合并多发性内分泌肿瘤（MEN1和MEN2a型），几乎所有家族性甲旁亢均为主细胞增生。增生的甲状旁腺可累及一个、数个或所有腺体，可伴或不伴囊性变。镜下常全为主细胞成分，很少有嗜酸性细胞，小叶结构保存。细胞常呈条索状、团块状或腺泡样结构，间质中有少量或没有脂肪。电镜下细胞内糖原减少，粗面内质网丰富，核糖体增多，高尔基体发达，分泌颗粒增多。细胞膜有多量指状突起。可为局限性增生灶，或呈均匀一致性增生。局限性增生时，应与腺瘤鉴别。另一种主细胞增生称为假腺瘤样增生，增生灶仅局限于一叶甲状旁腺，其余腺体的大体检查正常。此外，隐蔽性甲状旁腺增生，表现为4个腺体近乎正常大小。但在电镜下，可发现这些貌似正常的腺体的主细胞也有PTH分泌增多。
透明细胞增生非常少，无临床病史，亦不伴MEN家族史。所有甲状旁腺均明显增大，一般约20～70g。文献报道最重者达125g，常伴囊肿形成。透明细胞呈一致性增生，细胞大而透明，直径10～40μm，电镜下可见细小的嗜酸性颗粒，胞质中含有较多0.2～2.0μm的空泡，线粒体小，胞质中还可见到介于分泌颗粒与空泡之间的大颗粒样结构。
甲状旁腺增生、腺瘤和腺癌的鉴别
由于维生素D缺乏、肾脏疾病等所致的继发性甲旁亢患者的甲状旁腺呈均匀性增生，增生的细胞以主细胞为突出，但亦可见过渡型及成熟型嗜酸性细胞增生。三发性甲旁亢的特征性形态变化在粗面内质网，其他变化可类同于继发性和原发性甲旁亢。
甲状旁腺腺瘤大多为单发，且多位于下甲状旁腺，甲状旁腺腺瘤一般较小，重0.5～5.0g，但巨大腺瘤可超过20g。肿瘤有完整的包膜。生长较快的肿瘤组织内有出血、坏死、囊性变以及间质纤维化和钙化。根据主要细胞的成分不同，腺瘤分为四种类型：
- 主细胞腺瘤（chief cell adenoma）：较多见，细胞排列成小腺体状或实性团，类似甲状腺胎儿型腺瘤，腔内含粉红色液，瘤细胞较小。有时细胞核的变异较大，大小不等，甚至出现巨核细胞，但核的异型和增大不能视为恶性的依据。电镜下瘤细胞粗面内质网、高尔基体、分泌颗粒比较明显，部分瘤细胞内有纤毛和环形层状小体（annular lamella），具一定特征性。
- 透明细胞腺瘤（clear cell adenoma）：瘤细胞呈巢状，腺状排列，细胞边界清楚，胞质透亮，细胞核圆形，大小一致。由透明细胞构成的功能性腺瘤极为罕见。
- 嗜酸性细胞腺瘤（oxyphil cell adenoma）：细胞多角形，含丰富的嗜伊红颗粒状胞质。嗜酸性细胞腺瘤至少90%以上的细胞为嗜酸性细胞。该腺瘤可有功能，约占功能性腺瘤的3%～5%，高血钙可刺激嗜酸性细胞转变和分泌甲状旁腺激素，引起原发性甲旁亢。
- 混合性腺瘤（mixed cell adenoma）：由以上各种细胞混合组成的肿瘤。
从组织学上甲状旁腺增生和腺瘤的鉴别常较困难，上表有助于甲状旁腺腺瘤与增生的鉴别。
甲状旁腺腺癌伴有甲旁亢者占2%左右。部分甲状旁腺腺癌发展缓慢，早期手术切除可获痊愈，但部分病例发展迅速，伴远处转移，如肺、肝、骨等。甲状旁腺腺癌所致的甲旁亢，与其他病变所致者常无明显差别。大体标本上见：大部分甲状旁腺腺癌累及一个甲状旁腺。肿块硬而大，1.3～6.2cm大小，形状不规则，分叶或有伪足，常与周围组织紧密粘连，包膜被侵犯。镜下见肿瘤细胞呈团块状或索梁状排列，围绕血管形成假菊花团。癌细胞大，核大而深染，核质比例和细胞核直径增大，有核仁及核分裂象。肿瘤如有局部粘连、浸润，侵犯周围组织和器官，有肯定的血管和淋巴管侵犯，存在淋巴结或远处转移，血清钙水平很高以及出现肿瘤性坏死，这些形态特点可判为恶性。电镜下：癌细胞核仁不规则，胞质内粗面内质网、滑面内质网多，高尔基体和线粒体均发达，有层状环形小体，PTH反应可为阳性或阴性。（范松青）
