腺瘤表现为单个较大的圆形、卵圆或椭圆形结节,肿块直径1~5cm,重5~20g,最重者达4000g,包膜完整,切面呈黄色,可伴出血、坏死、囊性变或钙化,腺瘤外组织萎缩(图1)。腺瘤实质多由大小较一致的泡沫状透明细胞组成,类脂质多或含有较多致密细胞,细胞多形,或为单核或多核巨细胞(图2,图3),瘤细胞胞质内往往可见脂褐素,苏丹染色阳性。瘤细胞可表达低分子量角蛋白(keratin),而波形蛋白的表达较弱。除上述肾上腺皮质细胞腺瘤外,一部分肾上腺皮质肿瘤为肾上腺皮质细胞-髓质细胞混合瘤、肾上腺皮质腺瘤-骨髓脂肪瘤或皮质颗粒状嗜酸性细胞瘤或嗜酸性细胞癌(adrenocortical oncocytoma)。

肾上腺皮质腺瘤患者的表现主要由腺瘤的内分泌功能决定,当腺瘤分泌皮质醇增多时,表现为Cushing综合征;伴有醛固酮分泌增多时,表现为皮质醇-醛固酮增多症。皮质腺瘤应与肾上腺皮质单纯结节性增生(结节外组织无萎缩)和嗜铬细胞瘤(瘤细胞嗜铬性,有儿茶酚胺颗粒,无类脂质,S-100蛋白染色阳性)鉴别。肾上腺皮质增生和腺瘤均可有散在性细胞角蛋白表达,皮质癌的角蛋白表达率50%,并常同时表达波形蛋白。因外观呈棕黑色,故亦称为黑色腺瘤(black adenoma)。瘤细胞多无激素分泌功能,少数患者有Cushing综合征或醛固酮增多症表现。

图1 肾上腺皮质腺瘤

图1 肾上腺皮质腺瘤

注:包膜完整,切面橙黄色,瘤中央见出血灶(暗黑色)和坏死(浅白色)

图2 肾上腺皮质腺瘤

图2 肾上腺皮质腺瘤

注:瘤组织由大小较一致的泡沫状透亮细胞组成

图3 肾上腺皮质腺瘤

图3 肾上腺皮质腺瘤

注:瘤组织部分主要由嗜酸性致密细胞组成

醛固酮瘤的光镜下形态与皮质腺瘤无明显差别,腺瘤较小,重量1.1~3.8g,个别可达30g以上。腺瘤形态与皮质腺瘤无明显差别,有时胞质内可见较多嗜酸性层状包涵体(螺内酯小体),但这种小体并非螺内酯或其代谢物,而是球状带细胞内质网呈旋涡状或层状增生所致,层状包涵体呈嗜酸性,直径2~8μm,小体中央含有类脂小滴。电镜检查证明这些小体是来自肾上腺球状带细胞的旋涡状内质网。

皮质细胞-嗜铬细胞混合瘤有Cushing综合征或嗜铬细胞瘤表现,当这种肿瘤发生于肾上腺髓质时,称为分泌皮质醇的嗜铬细胞瘤(cortisol-secreting pheochromocytoma)。肾上腺细胞瘤和瘤细胞增殖症罕见,可单侧或双侧发病;体积较大者称为肾上腺细胞瘤。微小瘤亦称为瘤细胞增殖症。

免疫组化染色可用于鉴别肾上腺肿瘤与转移性肿瘤。肾上腺皮质癌大小不一,肿瘤直径常为7~20cm,重量一般超过100g,多为100~2000g,最重者达7kg。无完整包膜,表面不规则或呈结节状,常与邻近器官粘连,切面呈黄色或粉红色,质软脆,常见出血、坏死及囊性变,可伴钙化,对侧肾上腺往往萎缩。镜下:其间变明显,可见核大小不等,有明显核仁,多核细胞、瘤巨细胞及核分裂象多见,并见异常核分裂象(图4);癌细胞主要由嗜酸性致密细胞组成。瘤细胞巢间一般为毛细血管间质,也可出现黏液样间质。有时从细胞形态上鉴别肾上腺皮质腺瘤与皮质癌比较困难,尤其对分化较好的肾上腺皮质腺癌的鉴别更难。Weiss 和Medeiros提出核分裂象>5/50个HP、病理性核分裂象和血管浸润3项对肾上腺皮质癌最有诊断价值。

图4 肾上腺皮质癌

图4 肾上腺皮质癌

注:癌细胞显示明显的异型性,核分裂象多见,可见病理性核分裂(左上)

免疫组化染色可用于鉴别肾上腺肿瘤与转移性肿瘤。增殖相关核抗原(Ki-67)是DNA复制酶复合物中的蛋白组分,是反映细胞增殖活性最可靠的指标。一些研究认为Ki-67指数≥5%是诊断肾上腺皮质癌的敏感性和特异性指标,可以区分所有的肾上腺皮质癌和腺瘤,Ki-67还可作为判断预后不良的指标。与腺瘤相反,肾上腺皮质癌中低分子量角蛋白阴性或弱阳性,而波形蛋白多呈强阳性反应。P53蛋白阳性的肾上腺皮质腺癌的细胞核大小差异大,排列不规则,有着色颗粒,而肾上腺皮质腺瘤一般无阳性着色细胞核。p53表达与皮质腺癌的恶性程度有密度关系,是预后判断的重要指标之一。肾上腺皮质腺癌的c-myc阳性,核大小亦有较明显差异、呈簇状排列,以近核膜处着色为主,而皮质腺瘤未见c-myc的阳性表达。

肾上腺皮质癌可伴有内分泌功能异常,但激素分泌功能状况与p53及c-myc阳性表达无关。

系统的医学参考与学习网站:天山医学院, 引用注明出处:https://www.tsu.tw/edu/3515.html