尿崩症的诊断应达到以下目的:①确立中枢性或肾性尿崩症;②明确尿崩症的病因或原发疾病;③确立中枢性尿崩症的严重程度,即明确是部分性尿崩症或完全性尿崩症。

根据病史/临床表现/辅助检查确立诊断

典型的尿崩症诊断不难,凡有烦渴、多饮、多尿及低比重尿者应考虑本病,必要时可进行禁水-加压素试验及血、尿渗透压测定明确诊断。尿崩症的诊断应首先确立发病部位(中枢性或肾性)。一般根据病史、临床表现和必要的辅助检查可以确立中枢性或肾性尿崩症的诊断,有时需要进行AVP细胞自身抗体检测或突变基因分析。尿崩症的诊断程序参考下图进行。

尿崩症的诊断程序

尿崩症的诊断程序

尿液检查

每日尿量达数千到1万毫升以上。尿比重<1.005,先天性部分性肾性尿崩症患者比重可达1.010以上。继发性肾性尿崩症由慢性肾脏器质性疾病引起者尿比重常固定于1.010。尿渗透压常低于血渗透压;少数轻症患者可排出高渗尿。先天性肾性尿崩症的尿常规检查项目无异常,继发性者取决于原发性疾病的性质与严重程度。

血液检查

婴儿和生活不能自理幼儿常因失水而有血容量减少和血渗透压升高,同时可导致血细胞比容增加和血清电解质和血浆蛋白浓度升高。有时可出现低血钾、高血钠、低血钠、低血氯或高尿钙,CO2CP可低于正常。血浆AVP因病因而异,可降低、升高或正常,血渗透压正常或稍高(正常290~310mOsm/L),尿渗透压<300mOsm/L(正常600~800mOsm/L),严重者降至60~70mOsm/L。

自由饮水或短时间禁水后,同时测定尿渗透压和血浆渗透压,计算尿/血渗透压比值。正常人基础比值为2.27±1.23,禁水8小时后为2.97±1.18,尿崩症患者基础值和禁水8小时后值均<1.0,给予加压素后>1.5。尿渗透压(Uosm)/血渗透压(Posm)比值对诊断中枢性尿崩症较有意义,但严重脱水或部分性尿崩症患者UOsm/Posm可正常。基础值出现假阳性时,应结合禁水后Uosm/Posm作出判断。不过,重复测定基础值有助于脑外伤或脑手术后多尿而不宜做禁水加压素试验者的鉴别诊断。严重脱水者不可做禁水加压素试验。

肾功能检查

先天性肾性尿崩症除浓缩功能减低外,其余肾功能检查无异常;继发性肾性尿崩症者则取决于原发性疾病的性质,器质性疾病引起者多有其他肾功能异常。尿素氮、肌酐、酚红试验正常,但浓缩稀释功能异常。有时可发现血甲状腺激素、皮质醇或性激素下降。

血浆AVP和copeptin测定

正常血浆AVP为1~5mU/L,尿AVP为10~60mU/L,尿崩症患者AVP水平低于正常,在禁水试验或高渗盐水试验中动态观察血浆AVP水平更有意义。无论是在基础状态还是在禁水或注射高渗盐水所致的高渗状态下,中枢性尿崩症的血浆AVP都不能升高。肾性尿崩症的基础AVP可测出或偏高,高渗状态时血浆AVP明显升高而尿液不能浓缩。精神性多饮患者的基础血浆AVP减低或正常,高渗时尿渗透压与血浆AVP成比例升高。AVP测定存在的问题和困难是:

  1. 血中90%以上的AVP与血小板结合,因此测定的AVP浓度常低于实际水平;
  2. 如果标本中的血小板去除不完全,或血标本贮存时间太长,可引起AVP假性升高或假性降低;
  3. 血浆AVP不稳定(即使标本贮存在-20℃环境下);
  4. 由于AVP的分子量小,用夹心法测定AVP很困难,而用竞争性免疫分析法测定的敏感性和特异性均较低。

copeptin又称为AVP相关糖肽(AVP-associated glycopeptide),来源于含164氨基酸残基的前血管加压素原(preprovasopressin),分子中含AVP、神经垂体素Ⅱ(nenrophysinⅡ)和copeptin。copeptin的生理作用仍未阐明,神经垂体素Ⅱ可作为携带蛋白,转运AVP。copeptin也可能是PRL释放因子,但未得到证实。copeptin与calnexin-calreticulin系统相互作用,与蛋白质分子折叠、降解等过程有关。因而,copeptin的单聚体聚合障碍可能是中枢性尿崩症的病因之一。测定copeptine可反映AVP的释放水平,在尿崩症的诊断、鉴别诊断、脓毒血症和心血管病的监测中有一定意义。测定copeptin的优点有:①仅需5μl血清或血浆(测定AVP需要1ml血浆);②标本不需要预处理(提取),也不需要加入蛋白酶抑制剂;③3小时出结果,而AVP测定至少需要12~24小时;④用夹心免疫分析法测定的敏感性明显提高,最低可测限为1.7pmol/L,准确度(CV值)<20%;因此在健康人群中,97%可测得copeptin,但AVP在处于中等水平或低浓度水平时,常检测不出;⑤copeptin十分稳定(体外环境下的回收率<20%)。在室温下,血清或血浆放置7天不受影响。

正常人血copeptin浓度中位数为4.2pmol/L(1~13.8pmol/ L),97.5%百分位数值为11.25pmol/L,2.5%百分位数值为1.7pmol/L。禁食时,copeptin稍升高,而饮水后立即下降,中枢性尿崩症时明显下降。在可疑病例中,可用低血糖试验刺激AVP和copeptin分泌,血copeptin无明显变化,而正常人明显升高。引起copeptin升高的其他因素有禁水、胰岛素应激试验、败血症或脓毒败血症、心脏手术后、出血性疾病、心力衰竭、急性心肌梗死等。

AVP抗体和抗AVP细胞抗体测定

如患者的血清可检查出AVP抗体和抗AVP细胞抗体,能基本确立中枢性尿崩症的病因为自身免疫因素所致,但是患有生殖细胞瘤或组织细胞增生症者亦可阳性。部分中枢性尿崩症患者血清中存在针对AVP细胞的自身抗体,有些病例在患尿崩症前即为阳性,继而才出现尿崩症,故有人认为自身免疫性中枢性尿崩症存在亚临床类型。

基因突变检测

可用于遗传性肾性尿崩症母亲妊娠后期的产前诊断。眼底检查可发现视野缺损、偏盲、视乳头水肿或眼底动脉硬化等表现。

查找和确立中枢性尿崩症病因或原发病

尿崩症的诊断内容主要包括3点:

  1. 任何尿崩症的诊断应包括病理(部位)诊断和病因诊断两个方面;
  2. 中枢性尿崩症应明确是完全性抑或部分性(一般根据临床表现及检查结果区分);
  3. 不论是中枢性还是肾性尿崩症,都要尽量明确原发性或继发性病因,前者可查出相关基因突变,而后者应查找原发病,以指导临床治疗。

完全性与部分性尿崩症的鉴别

完全性与部分性尿崩症的鉴别

继发性中枢性尿崩症

影像检查可提供中枢性尿崩症的病因诊断依据。X线和CT检查可发现蝶鞍扩大、鞍上占位性病变、钙化区。由于鞍区骨性结构较复杂,普通X线平片多不能为尿崩症的诊断提供有价值的信息,后颅窝和枕骨斜坡骨性结构又限制了CT对鞍区尤其是细微病变的显示,因此诊断尿崩症最好选用高分辨MRI。高分辨力MR可发现与中枢性尿崩症有关的以下病变:①垂体容积小;②垂体柄增粗;③垂体柄中断;④垂体饱满,上缘轻凸;⑤神经垂体高信号(T1高亮点信号见于约84%的正常人)消失。其中神经垂体高信号消失与神经垂体功能低下和AVP分泌颗粒减少有关,是中枢性尿崩症的MRI特征性表现,但T1高亮点信号在中枢性尿崩症早期仍存在,催产素也是产生T1高亮点信号的原因,故不能仅根据T1高亮点信号消失排除中枢性尿崩症。继发性中枢性尿崩症MRI表现有垂体柄增粗,推测系肿瘤或浸润性病变所致。

近年来发现,一些所谓的“特发性”中枢性尿崩症可以查出病因,其中最多见的情况是隐匿型肿瘤,其次为增殖性病变。因此,必须首先排除垂体柄疾病可能。如垂体柄>3mm,要高度怀疑鞍上肿瘤(尤其是生殖细胞瘤)、Langerhans组织细胞病、Wegener肉芽肿、结核病或淋巴细胞性垂体炎的可能性。如果怀疑垂体柄扩大(2~3mm或形态异常),要在3~6个月后复查MRI。诊断“特发性”尿崩症前,需要排除下丘脑的各种器质性疾病。

  1. 组织细胞增多症致中枢性尿崩症:除有尿崩症(以完全性尿崩症多见,少数可表现为部分性尿崩症、渴感异常或特发性高钠血症)表现外,还伴有颅骨、口腔黏膜、脑组织、肺、皮肤的损害。MRI可见神经垂体的高信号消失。
  2. Wegener肉芽肿致中枢性尿崩症:主要累及肺和肾脏,部分伴神经损害。患者出现多尿和多饮时,应注意肉芽肿的肾脏损害(肾小管病变)与下丘脑损害(中枢性尿崩症)的鉴别。Wegener肉芽肿伴中枢性尿崩症的特点是神经垂体的高信号消失(伴明显血管炎时可仍为高信号),垂体柄增宽。AVP制剂治疗有良好效果。
  3. 结节病致中枢性尿崩症:结节病侵犯神经中枢时可并发中枢性尿崩症(约25%)。MRI可见神经垂体的高信号消失,垂体柄增宽。结节病并中枢性尿崩症应与特发性中枢性尿崩症和淋巴细胞性漏斗神经垂体炎(lymphocytic infundibulohypophysitis)鉴别。鉴别的方法包括肺部X片、血沉(ESR)、血清和脑脊液血管紧张素转换酶活性、血钙和结核相关检查等。
  4. 淋巴细胞性漏斗垂体炎致中枢性尿崩症:多数患者被诊断为特发性中枢性尿崩症或垂体肿瘤,但是下列几点有助于淋巴细胞性漏斗垂体炎的诊断:①血清抗AVP抗体阳性;②多发生于产后期,并必然伴有淋巴细胞性腺垂体炎及腺垂体功能减退症;③MRI示神经垂体的高信号消失,神经垂体扩大(可酷似肿瘤),垂体柄增宽;④糖皮质激素治疗有效;⑤部分患者伴有其他自身免疫性内分泌腺病或系统性红斑狼疮(SLE)、Behcet病等。

儿童中枢性尿崩症

儿童中枢性尿崩症的常见病因为下丘脑的感染性疾病、破坏性病变或神经变性性疾病,如脑膜炎、脑炎、结核病、组织细胞增生症、Hand-Schüller-Christian病、自身免疫性病变、淋巴细胞性漏斗垂体炎、下丘脑-垂体肿瘤等。MRI对中枢性尿崩症的诊断有重要意义,如神经垂体的高信号消失,强烈提示中枢性尿崩症可能。MRI还可详细了解神经垂体和垂体柄状况(如神经垂体异位、垂体柄受压、破坏或移位等),为诊断提供依据。

神经外科事件相关性中枢性尿崩症

影响AVP分泌和水盐代谢的神经外科临床事件有颅脑外伤、手术、肿瘤、感染、脑血管病变等,临床最多见的情况是颅脑外伤或手术后多尿。如果既往患者无尿崩症病史,此次突发多尿、多饮,多提示中枢性尿崩症。与神经外科事件相关的多尿原因有:①水盐代谢紊乱所致的多尿(常见);②急性肾功能衰竭所致的多尿(常见);③一过性尿崩症(常见);④永久性尿崩症(少见);⑤三相性尿崩症(罕见)。

在神经外科事件的急性期,因急性应激和AVP的大量分泌,可有水钠潴留,应激解除后出现大量低渗尿。当处于昏迷状态时,患者无渴感,补充水、电解质和AVP的量要在严密的监控下进行。颅脑手术所致的中枢性尿崩症可为暂时性或持续性。前者多于术后1~4天内发生,持续数天后症状消失,尿量恢复正常,其原因为手术创伤使AVP的释放暂时受抑制,其合成并未受影响;后者因为手术破坏了视上核与室旁核的神经垂体束,形成永久性尿崩症,须用AVP长期替代治疗。

特发性中枢性尿崩症

临床上,经上述检查未能发现原发性病变时,可认为是特发性中枢性尿崩症。

根据禁水-加压素试验确立部分性尿崩症诊断

中枢性尿崩症有部分性尿崩症和完全性尿崩症之分,部分性和完全性尿崩症的处理、并发症与预后有较大差别,因此应予以鉴别。

简易盐水试验

简易盐水试验(modified saline test)时,患者清晨排空膀胱,然后于15分钟内饮入1%氯化钠溶液1000ml,记录2小时尿量,尿崩症者>650ml,如尿比重<1.012更支持本症的诊断。

高渗盐水试验

高渗盐水试验(hypertonic saline test)参照Hickey-Hare法,静脉滴注高渗盐水(2.5%~3.0%氯化钠),使血浆渗透压增高,此时正常人AVP分泌增多,尿量减少,尿比重增加,尿渗透压升高;尿崩症患者不能相应增加AVP分泌,只有在补充AVP(静注垂体后叶素0.1U/kg)后才有类似反应;肾性尿崩症患者始终不能产生类似反应;精神性多饮患者则在滴注高渗盐水后尿量减少,尿比重增加。在此试验中,于试验开始时和高渗盐水滴注完后查尿和血渗透压,并计算自由水清除率。

上式中,CH2O为自由水清除率;V为每小时尿量(ml);UOsm为尿渗透压;POsm为血渗透压。正常人滴注高渗盐水后出现抗利尿作用,自由水清除率(CH2O)明显下降(25~100ml/h),尿崩症患者无此反应。必须注意,高渗盐水扩张血容量,增加颅内压及心脏负担,可拮抗渗透压升高所引起的AVP释放作用。此外,其盐利尿作用以及试验前的过度水化作用也影响结果。

经典禁水-加压素试验

经典禁水-加压素试验(classic water-deprivation-vasopressin test)禁水后血浆渗透压逐渐上升,循环血量减少,刺激神经垂体分泌AVP。补充外源性AVP后可根据尿量减少和尿渗透压上升的程度评估肾对AVP的反应性。

  1. 试验方法:禁水前测体重、血压、脉率、尿比重、尿和血浆渗透压。试验开始后应严密监视,每2小时重测上述指标(血浆渗透压除外,但有条件时,最好同时测定copeptin),持续8~12小时。如患者血压下降、不安等症状加剧,应随时终止试验。如患者排尿较多,体重下降3%~5%或血压明显下降,或连续2次测尿比重相同或尿渗透压变化<30mOsm/L(“平台期”)时,显示内源性AVP分泌已达最大值,此时应查血浆渗透压,然后皮下注射水剂加压素5~10U。2小时后留尿,重测上述指标(含血浆渗透压),如患者可耐受,1小时后再次复查上述指标,否则可终止试验。
  2. 正常反应:正常人及精神性多饮患者禁水后尿量减少,尿比重增加,尿渗透压升高,而体重、血压、脉率及血浆渗透压变化不大。尿崩症患者禁水后反应迟钝,尿量无明显减少,尿比重和尿渗透压不升高,体重下降>3%;严重者可有血压下降,脉率加快,伴烦躁不安等精神症状。只有在补充加压素后尿量才减轻,尿比重和尿渗透压才增加。根据病情轻重可分为部分性尿崩症和完全性尿崩症,部分性尿崩症患者血渗透压最高值<300mOsm/L,注射水剂加压素后,尿渗透压可继续上升(>10%)。完全性尿崩症患者血渗透压>300mOsm/L,尿渗透压<血渗透压,注射水剂加压素后,尿渗透压明显上升至750mOsm/L。
  3. 结果解释:临床诊断部分性中枢性尿崩症的条件为:①经至少2次禁饮后尿比重达1.012~1.016;②达尿比重峰值的尿渗透压/血渗透压比值>1,但<1.5;③对加压素试验敏感。肾性尿崩症患者禁水后尿液不能浓缩,注射水剂加压素后亦无反应。获得性肾性尿崩症多表现为对加压素有部分反应。需要注意的是,精神性多饮患者由于长期多饮、多尿,肾脏对AVP的感受性下降,禁水后尿渗透压不能升至正常,这时需结合临床作出判断,或嘱患者适量限水2~4周后重复此试验。此方法方便、可靠,被广泛应用,但加压素有升高血压、诱发心绞痛、腹痛、子宫收缩等不良反应。当存在未控制的糖尿病、低钾血症、高钙血症、肾小管酸中毒或肾功能不全等情况时,禁水-加压素试验结果不可靠,同时测定血钠和血浆渗透压有助于减少误差。基础copeptin高于20pmol/L提示为肾性尿崩症,低于2.6pmol /L可诊断为完全性中枢性尿崩症。此外,注射加压素前后的血清钠增值(ΔNa)和禁水前后的copeptin增值(Δcopeptin)也有鉴别意义。

由V2受体缺陷(肾性尿崩症)引起者,注射血管加压素或强效1-脱氨-8-右旋精氨酸加压素(DDAVP)尿量也不减少,尿比重和渗透压不升高,尿cAMP无增多。受体后缺陷和由AQP-2基因突变引起者,除尿cAMP增多外,其余变化与V2受体缺陷相同。由V2型AVPR缺陷引起者,给予DDAVP 4μg后无血浆Ⅷ因子和vWF升高反应,AVPR基因突变的女性携带者也无反应,只少数人对DDAVP有反应;受体后缺陷、AQP-2基因突变和继发性肾性尿崩症对DDAVP则有反应。

烟碱试验

烟碱(niacin)可直接刺激神经元释放AVP,理论上能区分渗透压感受器受损与神经元受损。试验前准备同高渗盐水试验,待尿量>5ml/min时,静脉注射(5分钟)烟碱1mg(吸烟者为3mg)加生理盐水10ml,观察尿量与尿渗透压。正常人注射烟碱30分钟内尿量减少80%,尿崩症患者则仍为多尿状态,尿渗透压变化不显著,因烟碱有恶心、呕吐、头晕、血压下降等不良反应,现已少用。

系统的医学参考与学习网站:天山医学院, 引用注明出处:https://www.tsu.tw/edu/3575.html