评估腺垂体功能检查结果时要考虑到以下几个因素:①腺垂体激素呈脉冲式分泌,故采血时间要固定;②分析结果要考虑抽血时间、进食、应激、睡眠/觉醒状态、年龄、月经周期及生长发育等因素的影响;③整体分析靶腺激素变化及相应的临床表现;④必要时做动态试验;⑤腺垂体激素的组分不均一性可造成免疫活性和生物活性不一致,导致实验室检查与临床表现不相符。

血ACTH有助于垂体功能评价和Cushing综合征病因鉴别

正常人24小时的ACTH产量仅25~50μg,其中以ACTH1~18最具生物学活性,其他组分(ACTH1~39、氨基末端多肽、ACTH样多肽等)的生物学活性较低或无生物学活性,POMC在血液循环中含量极微。正常人的血浆ACTH浓度高峰在上午6时,正常参考值2.64~13.2pmol/L(12~60pg/ml)。ACTH的血浆半衰期短(8分钟),抽血时最好用冷注射器,放置于含EDTA的试管中,在4℃下快速分离血浆待检。为排除应激影响,标本最好是从已留置的静脉导管中取得,并同时检测血浆皮质醇。

ACTH增高

主要见于ACTH瘤(Cushing病)、异位CRH/ACTH综合征、Nelson综合征、下丘脑性闭经、原发性肾上腺皮质功能减退症及ACTH不敏感综合征。多种肿瘤(如乳腺癌、肺小细胞癌、支气管类癌等)可异位分泌CRH 或ACTH。下丘脑性闭经引起ACTH升高的原因可能与CRH受体的敏感性下降有关。妊娠时,ACTH呈生理性分泌增多,妊娠期间及产后12周内不宜进行下丘脑-垂体-肾上腺轴的动态功能检查。应激时,由于CRH和AVP(具有较弱的促ACTH分泌作用,常和CRH协同作用)增多,导致ACTH轻度升高。

血ACTH测定有助于CRH/ACTH依赖性与非CRH/ ACTH依赖性Cushing 综合征(Cushing syndrome,CS)的鉴别。一般来说,有50%的Cushing病患者血ACTH(上午9时)在正常范围内(2~12pmol/L,9~54pg/ml);另50%呈轻至中度升高;异位CRH/ACTH分泌综合征者常>20pmol/L(>90pg/ ml),但有30%的ACTH水平与Cushing病是重叠的,无法用血ACTH鉴别。所以,临床上只将血浆ACTH分为升高和正常两种情况,对于Cushing综合征来说,前者是CRH/ACTH依赖性Cushing综合征的有力支持依据,而后者的临床意义不大,因为CRH/ACTH依赖性Cushing综合征与非CRH/ ACTH依赖性Cushing综合征都有可能。

ACTH降低

主要见于腺垂体功能不全、非ACTH垂体瘤、垂体柄离断综合征(pituitary amputation syndrome)、肾上腺性Cushing综合征以及长期应用糖皮质激素的患者。抑郁症伴HPA轴抑制,表现为清晨血清皮质醇降低,肾上腺对ACTH反应性降低。但是,目前的测定方法很难将正常和降低的血清ACTH分辨开来。

ACTH正常

理论上说,ACTH瘤(Cushing病)、异位CRH/ACTH综合征和下丘脑性HH患者的血清ACTH是升高的,但常与正常参考值重叠(原因可能与病情较轻或测定方法不敏感有关),另一方面,即使血清ACTH轻度升高,也不能作为CRH/ACTH依赖性Cushing综合征的诊断依据(可能与采血、精神紧张或合并慢性应激等因素有关)。必要时应做ACTH的动态试验。

随机血GH仅作为GH分泌功能的初筛指标

人GH有两种分子形式,分别称为GH-N和GH-V,其中GH-N为22kD的单链蛋白质,主要由腺垂体GH细胞合成,少数由免疫细胞产生;GH-V仅由胎盘滋养层细胞合成。45%的22kD组分与结合蛋白结合,而与20kD组分结合的仅占25%。二聚体及多聚体的生物学活性低,但占血浆免疫活性的10%~30%。

GH的基础分泌量受多种因素的影响,主要包括进食、睡眠、运动、应激及生长发育等。GH的脉冲幅度较大,其峰值可高达50~100μg/L,而在脉冲式分泌的间歇期可低至0.03μg/L,育龄期妇女其波动范围更大。因此随机检测血清GH的意义不大(尤其是生长发育阶段的儿童及青少年),主要依靠腺垂体的GH储备功能检查。如怀疑为GHD,可作GH兴奋试验;如怀疑为GH分泌过多,则选择GH抑制试验。血清IGF-1检测也有助于评价腺垂体的GH储备功能,并可作为肢端肥大症的筛查方法(参见《巨人症与肢端肥大症》)。

GH瘤的诊断应包括功能诊断和定位诊断及肿瘤的生物学行为,典型病例的诊断并不困难。一般根据患者的特征性外貌及其他典型临床表现,结合血GH和IGF-1测定结果,即可确立诊断。但是垂体GH微腺瘤的诊断较困难,多依赖于高分辨CT或MRI检查,但其结果不能作为诊断或排除诊断的依据;如果血GH明显升高,即使CT或MRI阴性诊断亦可成立。此外,在鉴别诊断中,必须考虑GH瘤只是某种疾病伴发症的可能性,因为垂体GH细胞增生或GH瘤可见于多发性内分泌腺肿瘤综合征、Carney复合症或McCune-Albright综合征;或者类癌可能引起异位GHRH瘤。异位GH瘤还可来源于蝶窦、岩骨、鼻咽腔部。偶尔,垂体GH细胞癌转移至垂体外仍保存GH分泌功能。远距离的异位GH瘤多见于肺腺癌(鳞癌无GH分泌功能)、乳腺癌、卵巢癌、胰岛细胞癌、淋巴瘤等。

血PRL是诊断高PRL血症/PRL瘤的重要指标

血液循环中PRL以单体形式(23kD)为主,部分以二聚体和多聚体形式存在,后两者的生物活性较低。PRL单体可被裂解成8kD和16kD两种组分。正常非妊娠、非哺乳女性及正常男性的基础PRL<20μg/L。由于PRL分泌脉冲频率较固定且幅度不大,因此检测随机血清PRL水平有诊断意义。患者进食与否及抽取标本的时间对检测结果影响较小。

引起高PRL血症最常见的疾病为PRL瘤。分析结果时首先要排除生理性及药物性PRL升高,如PRL在20μg/L以下可排除高PRL血症;>200μg/L时,结合临床及垂体影像学检查一般可肯定为PRL瘤。生理性PRL增加一般不超过60μg/L。60~200μg/L要考虑药物性或病理性高PRL血症可能,须进一步明确高PRL血症的病因。由于垂体影像检查的敏感性和特异性局限,因此功能性垂体瘤的诊断主要依靠相应垂体激素的测定。PRL瘤具有自主分泌功能,不受下丘脑的调节,进行兴奋试验或抑制试验时PRL分泌无变化或变化较小,而非PRL瘤有明显变化。因此,高PRL血症的病因诊断更看重血PRL的绝对值而非动态变化。但在多次的血PRL处于轻度升高情况下,动态试验仍有一定的诊断价值。PRL兴奋试验主要有TRH兴奋试验、氯丙嗪兴奋试验和甲氧氯普胺(胃复安)兴奋试验等。PRL抑制试验有L-多巴抑制试验和溴隐亭抑制试验等。血浆PRL降低多与下丘脑-垂体功能不足有关。例如,当缺乏垂体影像依据而血PRL>200μg/L仍可诊断为PRL瘤。相反,无功能性垂体瘤的诊断主要依靠影像学检查。

临床怀疑PRL瘤者除测定PRL外,还应检测LH、FSH、TSH、α-亚基、GH、ACTH、睾酮及雌激素。PRL瘤长期高PRL血症导致FSH、LH、LH/FSH比值和E2或睾酮降低,其中LH/FSH比值下降更有诊断意义。有些混合性腺瘤(以合并GH分泌瘤最常见)除PRL增高外,尚有其他腺垂体激素增多,因而要求在检测血PRL同时测定GH。大PRL瘤可压迫周围腺垂体组织引起继发性腺垂体激素分泌减少。怀疑腺垂体功能亢进或减退时,应测定相应靶腺激素水平;PRL瘤患者尿17-KS和各种雌激素分解代谢产物浓度均增加,这可能是高浓度的PRL降低5α-还原酶和3β-类固醇脱氢酶的活性所致。

血TSH是诊断甲状腺功能及异位TSH分泌综合征的主要依据

超敏的测定技术可以区分TSH下降和正常下限。血清TSH正常参考值范围为0.3~5mU/L。TSH用于甲亢的诊断,可取代TRH兴奋试验。血清TSH升高主要见于TSH瘤和原发性甲减,少见的有TSH不敏感综合征及异位TSH综合征。血清TSH下降常见于Graves病及其他甲状腺性甲亢(如自主性高功能甲状腺结节或腺瘤、碘源性甲亢、甲状腺癌等)、继发性甲减,少见的有卵巢甲状腺肿和医源性甲亢。有些下丘脑-垂体疾病引起的垂体TSH储备功能减退患者其血清TSH可在正常范围的低限,但甲状腺激素已有减低,此时可用TRH兴奋试验明确诊断。

血LH/FSH/HCG/性腺类固醇激素是诊断性腺功能异常的必需指标

应用标记免疫法分别测定血清或尿中FSH和LH含量。青春期前,FSH和LH水平差别不大;青春期两者的浓度不恒定,女性在性成熟后随月经周期呈周期性变化;而男性的水平变化不大。女性血清LH与FSH的正常参考值范围见第17章第143节;男性血清FSH和LH正常值见下表。

正常男性血清FSH与LH水平

正常男性血清FSH与LH水平

检测血清LH和FSH对男性及性成熟前的女性有诊断意义。最好每间隔20分钟抽取1次,共3次,取其混合血清标本测定。并结合临床表现、睾酮或雌激素水平进行综合分析。必要时,男性患者还可作精液分析。对于性成熟后的女性,如月经正常且未服避孕药物,单次检测的血清LH及FSH对诊断帮助不大。如果月经正常并且黄体期血清孕酮也正常,则不必检测LH及FSH就可判断腺垂体分泌促性腺激素的功能正常。儿童真性性早熟(常见于松果体瘤、间脑错构瘤和脑外伤等)的血清LH和FSH升高,而假性性早熟下降;青春期延迟常伴LH、FSH及性腺激素降低。原发性性腺功能减退患者促性腺激素水平增高而性腺激素降低,继发于下丘脑-垂体疾病的性腺功能减退患者促性腺激素和性腺激素降低。必须强调,测定血清FSH和LH时要同时测定雌激素、PRL和HCG,甚至包括血清胰岛素和雄激素,必要时需作雌、孕激素序贯试验或GnRH兴奋试验协助鉴别。

HCG主要用于妊娠诊断,假阳性见于:①垂体LH瘤;②外源性HCG;③滋养层细胞肿瘤和非滋养层细胞肿瘤。

血总睾酮测定可作为初筛试验,但其敏感性不高。血睾酮有3种组分,即与性激素结合球蛋白结合的睾酮、白蛋白结合的睾酮和游离睾酮,后两者可与睾酮受体结合,反映了睾酮的生物活性,统称为生物可用性或可弥散性睾酮,而与睾酮结合的对生物可用性睾酮具有调节作用,因而凡引起性激素结合球蛋白与睾酮结合降低的因素(睾酮过多、肥胖、GH瘤、甲减或肝病等)都能增加睾酮和雌二醇的生物可用性。必要时,应测定性激素结合球蛋白、白蛋白结合的睾酮和游离睾酮,以发现轻型高雄激素血症。

雌激素水平是诊断卵巢疾病的重要指标,绝经后血E2明显降低,平均生成率为12μg/24h,代谢清除率下降约30%。雌酮(E1)在月经周期的变化与E2相仿,月经周期中期为E2的1/2~1/3,卵泡期的E2/E1=1,围排卵期和黄体期的E2/E1约为1∶2,循环中的E1来自卵巢的量不足50%,其余来自雄烯二酮及E2的腺外转化,极少量来自肾上腺。随年龄增长,雄烯二酮向E1的转化率呈进行性增加,在E2和E1的相互转化中,15%E2转化为E1,E1向E2的转化约为5%。绝经或卵巢早衰后,雌激素的主要成分是E1,大部分来自雄烯二酮的外周转化,E1约为110pmol/L(30pg/ml),E2约为55pmol/L(15pg/ml)。

系统的医学参考与学习网站:天山医学院, 引用注明出处:https://www.tsu.tw/edu/3598.html