垂体瘤的治疗目标是:①抑制激素的自主分泌;②抑制肿瘤生长或摘除肿瘤;③纠正视力和脑神经缺陷;④恢复和保存垂体功能;⑤防止局部和全身并发症;⑥防止肿瘤复发。

根据病情和个体需求制定治疗方案

垂体瘤的治疗应根据患者的年龄、一般情况、肿瘤性质、大小、扩展和压迫情况统筹安排。垂体瘤的治疗方法主要有手术治疗、药物治疗和放射治疗3种。

PRL瘤

一般首选药物治疗,PRL瘤女性经药物治疗恢复生育能力后,可安全怀孕,临床观察未发现溴隐亭对胎儿的不良反应和肿瘤增大。微腺瘤在妊娠后增大的危险性<2%,大腺瘤的危险性虽然>15%,但妊娠前作手术治疗使肿瘤缩小后再使用药物治疗恢复其生育能力,仍可安全怀孕。另一可选择方法为:妊娠后停用溴隐亭,待发现瘤体增大时重新给予溴隐亭治疗,并贯穿整个妊娠期。育龄妇女怀孕期间如发现GH瘤及其他垂体瘤,一般在分娩前不予以治疗。在众多的垂体瘤治疗药物中,疗效得到明确肯定的是多巴胺D受体激动剂,已成为PRL瘤的首选治疗。此外,用奥曲肽或溴隐亭治疗GH瘤也取得一定疗效。PRL瘤的药物治疗可搜索相关篇幅。垂体瘤的治疗药物见下表。

垂体瘤的治疗药物

垂体瘤的治疗药物

注:+:代表有效;++:代表疗效较好;+++:代表疗效良好

非PRL瘤

大多数GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤以及无功能大腺瘤首选手术治疗。术后血GH、IGF-1仍持续升高的GH瘤应给予奥曲肽生长抑素受体配体(somatostatin receptor ligands,SRLs)或多巴胺受体激动剂辅助治疗,其中以SRLs的疗效较好(如escalation lanreotide Autogel等);对药物治疗效果不佳者可考虑放射治疗。ACTH瘤、TSH瘤及无功能大腺瘤手术效果欠佳者也可辅以放射治疗。ACTH瘤可给予酮康唑或其他肾上腺皮质类固醇合酶抑制剂治疗。

手术治疗垂体瘤

除PRL瘤外,其他垂体瘤的首选治疗仍为手术摘除,治疗目的在于彻底切除肿瘤,尽力保留正常的腺垂体组织,避免术后出现腺垂体功能减退症。如垂体瘤出现垂体激素分泌增多的临床症状和(或)脑神经及蝶鞍周围组织结构受压迫时需考虑手术治疗,出现垂体卒中必须立即手术治疗。GH瘤或GH/PRL混合瘤应及早手术,而一时定位困难和缺乏症状的垂体微腺瘤或意外瘤一般先作定期追踪观察,不主张盲目手术。

经蝶手术指征

主要是:①适合于鞍内微腺瘤和向鞍上膨胀性生长及向海绵窦内发展的大腺瘤。向鞍上扩展的大腺瘤还要进行术后辅助放疗,PRL瘤术后辅以药物治疗。②鞍内腺瘤的膨胀性生长引起压迫性垂体破坏、垂体功能减退或垂体卒中;③术后复发或头颈部放疗所致的垂体瘤出血或脑脊液漏;④药物治疗无效或对药物不能耐受的垂体瘤;⑤近期内要求妊娠或需要对肿瘤做出病理诊断者;⑥在各种类型的垂体瘤中,GH瘤、ACTH瘤(包括Nelson综合征)和TSH瘤多选用经蝶手术,因这些肿瘤的药物治疗效果较差;⑦个人自愿选择。

侵犯蝶鞍硬膜的肿瘤复发可能性大,必须进行术后放疗。术中应用内镜经单侧鼻孔充分暴露内鼻腔及蝶窦进行垂体瘤选择性切除术的优点是手术视野暴露更充分,手术损伤较少,术后并发症较传统经蝶窦术式低,且住院日缩短。内镜经蝶窦术式不仅适合于微腺瘤,对于大腺瘤同样有良好疗效。术中应用MRI对肿瘤进行精确定位,使手术效果较以前明显提高。近年开展的立体定位放射手术具有更多优点。

影响手术疗效的因素

手术治疗垂体瘤的疗效一般取决于以下4点:①医师的经验及水平;②肿块大小;③肿瘤是否侵犯骨骼或硬脑膜;④既往治疗情况。术前应尽量停用溴隐亭,如术前有明显垂体功能低下,至少应在手术前24小时补充适当的氢化可的松,术后3~4天的糖皮质类固醇激素剂量应逐渐减少,检查垂体功能以决定是否需要激素补充/替代治疗或调整治疗方案。PRL瘤用药物治疗的效果良好,但对多巴胺激动剂有抵抗时,需改用手术治疗或放疗。儿童垂体瘤多具有激素分泌功能,肿瘤细胞来源于单一细胞的X染色体的失活和突变,垂体瘤可分泌ACTH、PRL、GH、TSH、LH或FSH,故多数需要手术治疗,但对儿童的生长发育、性腺功能和智力发育影响较大。

疗效评价

手术治疗的疗效评价标准是:①治愈:肿瘤全切,视力好转或无变化,内分泌功能好转或稳定,颅高压症状消失。②好转:肿瘤部分切除,症状稳定,颅高压症缓解,视力无明显变化。③未愈:肿瘤仅作活检,临床症状无改善。除了垂体瘤本身的质量疗效评价外,术后患者应定期追踪垂体功能变化。

手术并发症

经蝶手术难以避免术后急慢性并发症。急性并发症有尿崩症、SIADH、脑脊液鼻漏、蛛网膜炎、脑膜炎、急性肺栓塞、视力丧失、脑卒中或脑血管损伤、脑脓肿、眼球麻痹及腺垂体功能减退症。急性并发症多为一过性,少数可为永久性。慢性并发症的发生率在10% 以下,主要有永久性尿崩症、脑脊液鼻漏、视力丧失、鼻中隔穿孔和腺垂体功能减退症等。与手术干预有一定关系的并发症有脑损伤、血管损伤、术后脑膜炎、脑脊液鼻漏、肺性脑病、急性心肺功能不全、麻醉意外等。

如果术后发生腺垂体激素缺乏,则需补充相应的靶腺激素,如甲状腺激素、糖皮质激素、性腺类固醇激素等,见各有关章节。

放疗用于手术/药物治疗的补充或特殊病例

垂体放射治疗可阻止肿瘤进一步生长并最终使增高的激素水平下降,但是放疗取得疗效所需的时间较长,并发症(如垂体功能减退症)多。放射治疗的类型较多,可选择常规X线放疗、直线加速器X刀、γ刀以及放射源90钇或198金作垂体内照射等。近年由于在照射部位、照射总量和单次剂量的精确估计、安排等方面都减少了误差,提高了放疗效果。用同等剂量的γ刀和直线加速器X刀毁损直径>1.5cm的垂体瘤,其照射目标周围的剂量梯度很快减少,对周围组织损伤少。对于有侵犯视神经或视交叉的颅咽管瘤及听神经瘤来说,使用直线加速器X刀效果较满意,但仍存在并发症多和易复发等缺点。

γ刀治疗垂体瘤的疗效明显优于常规X线放射治疗,前者的优点表现在以下5个方面:①常规放疗一般要每周照射4~5次,疗程共6周,而γ刀只需单次照射;②激素恢复正常的速度明显快于常规放疗;③放射线对周围正常组织的损伤小,很少出现继发性脑肿瘤及神经并发症;④可切除侵犯海绵窦的肿瘤;⑤常规放疗仅作为手术治疗后的辅助措施,而γ刀可作为首选疗法,用于拒绝或不适于经蝶窦手术者。一般只要照射到视觉神经系统的剂量<10Gy,γ刀治疗是安全可靠的。

立体构象分层放疗(fractionated stereotactic conformal radiotherapy,SCRT)明显提高了治愈率,肿瘤生长的控制率达100%,对正常垂体和周围组织的损害可降到最低。如何提高单独放疗和术后放疗的疗效是避免复发的关键,因而SCRT应该是放疗的发展方向。常规垂体放疗原则上应与手术或药物配合应用。

长期追踪垂体瘤病情变化

垂体瘤一旦确诊,无论是功能性、无功能性,接受了治疗(药物、手术、放疗)或未接受治疗者,与垂体瘤和垂体功能相关的医学追踪应该是终生性的,以避免贻误早期治疗时机。无症状者可每年测定1次垂体激素,MRI检查1~2年/次。有症状者应在这些基础检查的基础上,进一步确定病变的性质与程度,并及时采取相应的处置措施。(皮银珍 王运林)

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