影像检查和甲状腺穿刺细胞学检查

根据需要选择甲状腺影像检查

各种影像学检查对甲状腺病变诊断的主要意义如下。

高分辨超声

为首选检查，主要用于：①了解是否有甲状腺结节；②确定结节的数量、大小和分布；③明确临床发现的“包块”（主要是下颌部及甲状腺两旁）是否与甲状腺有关；④协助了解包块或结节的性质（如实性或囊性，有或无钙化）；⑤在超声引导下行结节细针穿刺活检；⑥测量甲状腺体积和血流情况。

CT

主要用于：①单发或多发性结节，临床认为恶性的可能性大；②了解结节的范围及其与周围组织的关系；③甲状腺虽为弥漫性肿大，但高度怀疑为恶性病变；④甲状腺周围组织有压迫、浸润等病变，怀疑或不怀疑与甲状腺有关；⑤甲状腺手术前确定手术范围，或甲状腺癌术后追踪有无复发或转移。临床上，主要用于眼球突出的病因鉴别，排除Graves病以外的其他致突眼性疾病。在CT图上，评价有无突眼的简便方法是在校正位置的横轴位中部层面上，于两侧颧突之间作一直线。正常者约眼球的1/3位于此线之后，如小于1/3提示为有意义的突眼。眼外肌在CT图上也清晰可见。在横轴位能满意显示内直肌与外直肌。正常时，眼直肌呈长方形或梭形，密度均匀，当注射造影剂后呈现均匀一致性增强。眶内脂肪组织呈均匀一致的低密度，并有呈现软组织密度的血管和神经通过，但眶隔要在MRI上才能更好地显示。眼球突出除见于眶内病变外，尚可由于眶周结构向眶内侵犯、颅内肿瘤累及眼眶、眶壁病变突入眶内等引起。排除眶内肿瘤、炎症或其他浸润增生性病变后，则主要见于GD眼病。本病除眼球突出外，尚有眼外肌肥大增粗、视神经粗大等表现。

MRI

主要用于：①弥漫性甲状腺肿大，临床认为是良性病变，但患者要求作甲状腺成像检查；②病变的性质未明，欲重点了解甲状腺及其与周围组织的关系，尤其欲重点了解甲状腺毗邻组织的病变范围，因为MRI显示甲状腺与周围组织的关系比CT敏感，MRI能提供冠状面影像图，可显示颈、颈胸联合处、上纵隔，便于整体观察；③显示甲状腺血管或甲状腺毗邻血管；④观测眼肌病变，使用动态的增强扫描效果更好。MRI对确定肿块与其周围血管的关系具有比CT或其他影像检查更重要的价值。对确定区域淋巴结和甲状腺内、甲状腺外肿瘤的形态变化也有重要意义。如临床要求得到甲状腺和周围软组织的整体关系，尤其欲了解与血管的关系，或需要作甲状腺成像，或患者对造影剂过敏时，应首先考虑MRI检查。

卵巢异位甲状腺的影像形态学表现缺乏特异性，最好是作核素扫描检查，当组织无（或很少）摄碘功能时，诊断困难，而MRI可提供一些较为特异的诊断信息。用DTPA可增强T1信号，间隔壁和囊壁可被明显增强（甲状腺组织及纤维组织）。

比较超声、CT和MRI对甲状腺疾病的诊断意义，可得出如下结论：

1. 首选超声检查，对甲状腺内病变（单发或多发性）、向甲状腺外侵犯性病变均有较高诊断价值；
2. 当甲状腺肿瘤周围未被正常甲状腺组织包绕（如侵犯气管、食管等）时，首选MRI检查；
3. 颈部淋巴结的转移情况是甲状腺癌分期的关键，但不论是CT、MRI或是超声检查均无影像上的特异性，最好的诊断方法是细针活检（超声引导）；
4. MRI对了解病变范围以及病变与周围组织的关系，较超声和CT有更多的优越性。

MRI检查的缺点是价格昂贵，体内有金属物不能取出时禁作该项检查。与CT比较，眼部MRI检查的主要优点是能更清晰显示眶内多种软组织的结构和病变范围。

核素显像诊断异位甲状腺或定位癌转移灶

甲状腺核素显像是用核素扫描、闪烁照相或γ照相等技术，显示甲状腺的位置、形态、腺内病变及放射性分布的一项特殊检查方法，主要用于：①确定甲状腺的大小与形态；②用于¹³¹I治疗甲亢时甲状腺重量的估算；③发现和诊断异位甲状腺；④寻找有功能性甲状腺腺癌转移灶。

眼球后核素显像评价球后组织的免疫反应及性质

GD突眼为本病自身免疫病变的特殊表现，活化型淋巴细胞浸润是自身免疫炎症的共同特点，淋巴细胞表达的生长抑素受体与淋巴细胞活动程度有密切关系。因此，可用生长抑素受体测定来了解免疫反应程度及性质。用核素标记的生长抑素类似物SRS（¹¹¹铟-DTPA-D-Phe）-奥曲肽（octreotide）作球后组织闪烁扫描［静脉注射¹¹¹铟-SRS120～190MBg，于注射后24小时（可加测4小时或5小时值）用SPECT作闪烁扫描，检测球部γ射线强度，球后部与脑部射线强度比，可用于判断Graves病眼病病变性质、程度，并预测和评价免疫抑制剂的疗效。眼球后^99m锝-二乙烯三胺五乙酸（DTPA）SPECT扫描能检测Graves眼病对皮质类固醇免疫抑制治疗的反应效果。如果治疗后Graves眼病患者对DTPA摄取率高于12.28MBq/cm³则提示免疫抑制治疗效果良好。

¹¹¹铟-SRS闪烁扫描亦可用于神经内分泌肿瘤、垂体GH瘤等的诊断。

穿刺细胞检查鉴别甲状腺病变

甲状腺穿刺细胞学检查是一种简单、易行、准确性高的检查方法，主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变，其诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也很高。

甲状腺穿刺细胞学检查的适应证主要包括所有可触及的甲状腺单个实质性结节或明显的结节（直径≥1cm）。甲状腺穿刺细胞学检查的关键在于穿刺取材和阅片，应分别由有经验的医生和细胞学专家完成。穿刺前须停用阿司匹林和其他影响凝血的药物数天，一般采用22～25号针头，10～20ml注射器。穿刺时应尽可能减少损伤，建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差。

抽出囊液时，要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后是否还有包块；若抽吸后还有残留包块，需要再次穿刺以确保在实质性部分取样。抽吸后要局部加压10～15分钟，送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等。涂片要至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有10～20个细胞。穿刺取材不足或标本处理和制备不佳，不能作出细胞学诊断。常由于操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小或存在囊性病变，须重复穿刺。触诊不满意的小结节和对囊性和实体性的混合性结节，用超声检查引导下甲状腺穿刺确保在实质性部分取样。

少数患者出现局部疼痛或出血、感染等，个别患者穿刺时可能误入气管或血管（发现后及时把细针拔出，压迫数分钟），暂时性喉返神经麻痹及晕厥。穿刺前需向患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并发症等，征得患者同意并签署知情同意书。（崔蓉蓉 王季猛 刘幼硕）