放射性碘131治疗Graves病

碘131治疗普通Graves病病例

利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及碘131（¹³¹I）释放出β射线对甲状腺的生物效应（β射线在组织内的射程约2mm，电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及毗邻组织），破坏滤泡上皮而减少TH分泌。另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。因而，放射性碘治疗具有迅速、简便、安全、疗效明显等优点。一些国家将放射性碘治疗视为Graves病甲亢的首选方式。

适应证

RAI主要适应于下列情况：

1. 中度Graves病而年龄＞25岁者，但非绝对。
2. 对抗甲状腺药物过敏而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者。
3. 合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者。
4. Graves病伴高功能结节者。Graves病患者伴无功能性甲状腺结节时，应先作结节FNA，如确定为恶性或疑为恶性结节应早期手术治疗。如术后残留有聚碘组织或TSAb阳性，可行RAI治疗，因为术后的L-T₄替代治疗不能抑制甲状腺组织增生。
5. 非妊娠期妇女在接受RAI治疗后，应避孕数月。如在治疗后3个月内怀孕，应终止妊娠。一般认为，RAI治疗半年后至1年内是妊娠的最佳时期，因为此段时期内发生甲减的可能性小，即使发生甲减，用L-T₄替代治疗对胚胎亦无影响。
6. ＜25岁或更年轻女性是否可用RAI治疗仍有争论，全美甲状腺病学会和全美内分泌学会均未将此作为RAI治疗的反指征。
7. TMG患者（尤其是老年患者），如甲状腺体积较大，RAI摄取率低，一般RAI的治疗效果较差。此时应先给予低碘饮食或口服髓袢利尿剂，以提高甲状腺的摄¹³¹I功能和RAI治疗效果。

近10多年来，用RAI治疗儿童和青少年Graves病的现象越来越普遍，关键是使用RAI的剂量问题。用通常方法确定的RAI剂量（0.1mCi/g甲状腺组织，并用6小时的¹³¹I摄取率校正）治疗，仍有20%～30%的患者复发，并需要进行第2次RAI治疗；如果第1次治疗成功，其后发生甲减的平均时间为3年（2～4年）。Chao等比较分析了1279例药物治疗和1874例¹³¹I治疗与1362例手术治疗儿童Graves病的疗效。发现药物治疗和1874例¹³¹I治疗的治愈率为49.8%，并发甲减者37.8%，复发率6.3%；而手术治疗和药物治疗的治愈率明显高于¹³¹I治疗者，因此认为，¹³¹I可作为儿童Graves病的一线治疗措施和药物治疗失败者的二线方法，但甲减发生率较高。

禁忌证

RAI治疗不适用于下列情况：①妊娠、哺乳期妇女（¹³¹I可透过胎盘，进入乳汁）禁用RAI治疗。②年龄＜25岁的Graves病患者不作为首选（不作为绝对禁忌证）。③严重心、肝、肾衰竭或活动性结核患者，RAI治疗时必须考虑患者的非甲状腺性并发症，一般情况差者不宜施行RAI治疗。④甲状腺极度肿大并有压迫症状者。⑤重症浸润性突眼者（有人认为并非绝对禁忌）。⑥甲亢危象。⑦甲状腺摄碘不能或摄碘功能低下者。⑧TSH依赖性甲亢或Graves病伴RAI摄取率降低者。⑨为避免¹³¹I对毗邻组织的放射性损伤，小的毒性腺瘤应尽量采用药物加手术治疗。

方法与注意事项

RAI治疗前，一般先作摄¹³¹I或¹²³I率。为节约时间，可用5小时或6小时摄取率来推算24小时值，因为这样可在当天完成RAI治疗。一般要求凡接受RAI治疗前均需先作摄¹³¹I率试验，以排除因摄碘抑制而使治疗失败之可能。有些药物（如胺碘酮）、淋巴或血管造影剂可阻止放射碘摄取达数年之久。相反，低碘饮食或髓袢利尿剂（如呋塞米）可使甲状腺的摄¹³¹I率增高，有利于提高¹³¹I的治疗效果。在行¹³¹I治疗前停用抗甲状腺药物 3～7天，这样可提高甲状腺摄¹³¹I量和疗效。近年来，有的单位在行¹³¹I治疗多结节甲状腺肿前24小时，先用rhTSH处理。结果表明，rhTSH对甲状腺结节的缩小有效，但甲减的发生率增加5倍。另一方面，只要摄入的碘不多，rhTSH可明显提高¹³¹I对术后复发的甲状腺癌残余组织清除率。

剂量及疗效

根据估计的甲状腺重量及最高摄¹³¹I率推算剂量。利用超声测量甲状腺体积比较安全和精确。Gomi等采用一种新的测量放射碘有效半衰期的方法（INDEX法），并将两种测量方法比较，追踪观察5年，INDEX法组的临床型甲减发生率为22.5%，亚临床型甲减为8.8%，甲状腺功能正常者30.0%，亚临床甲亢为13.7%，临床型甲亢为25%。常规方法组的亚临床型甲减发生率为30.5%，亚临床型甲亢为25.9%。说明用两种方法计算的¹³¹I治疗Graves病得到的临床效果是相同的，从节约时间上看，INDEX法优于常规方法。一般主张每克甲状腺组织1次给予¹³¹I 2.6～3.7MBq （70～100μCi）放射量。病情较重者先用抗甲状腺药物治疗3个月左右，待症状减轻后，停药3～5天，然后服¹³¹I。治疗后2～4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3～4个月后约60%以上患者可治愈。如半年后仍未缓解可进行第2次治疗，且于治疗前先用抗甲状腺药物控制甲亢症状。

经用上述方法确定的¹³¹I用量并不适用于所有的甲亢患者。为降低永久性甲减的发生率，遇有下列情况时，宜用¹³¹I减量法治疗（即第1次只给予计算量的1/3～2/3）：①血T₃、T₄和TSH均已基本正常，甲亢的病情较轻；②血TgAb和TPOAb阳性（尤其是TgAb长期阳性时）；③经SPECT证实为多结节甲状腺肿（尤其是囊性甲状腺结节时）；④患者的年龄小；⑤甲亢伴肝病或甲亢性心脏病者。

自主功能性甲状腺结节（单或多结节）及Graves病患者用放射性碘治疗时，因为放射性碘的有效半衰期往往小于4天而影响疗效。Urbannek等报道，投以放射性碘后2～4天内给予碘剂，共3天（3×200μg/d），可使半数以上的患者的放射治疗有效半衰期延长，提高放射剂量29～44Gy。

并发症

RAI治疗后，于近期内可出现一过性甲减、放射性甲状腺炎、局部疼痛等，通常能自行缓解或恢复。远期并发症除永久性甲减外，是否会使突眼恶化仍无定论。

（1）近期并发症

主要有：①一过性甲减。较少见，多发生于RAI治疗后1月内，如TSH升高，T₃、T₄正常（亚临床型甲减）或下降且伴有甲减的临床表现（临床型甲减），可早期用L-T₄治疗。有些患者经过一段时期治疗后，甲减消失，甲状腺功能转为正常则可停药。另有部分患者可能进展为永久性甲减，需要用L-T₄终生替代治疗。②一过性甲亢或甲亢复发。有些患者行RAI治疗后3～6个月内，仍有甲亢表现（T₃、T₄升高）。TSH不能作为诊断甲亢的依据，因为血TSH恢复正常需要更长时间。可试用碘剂治疗，如卢戈（Lugol）液，3滴/日；或饱和碘化钾液（SSKI），1滴/日，治疗6～12个月后停药。如仍不能控制则提示为甲亢复发，应改用小剂量抗甲状腺药物治疗或选用其他治疗方法。③放射性甲状腺炎。见于治疗后7～10天，个别诱发危象。早期可对症治疗，如给予止痛剂、非类固醇类抗炎药等。有人报道，在¹³¹I治疗前后5～7天使用糖皮质激素可抑制放射损伤所致的免疫反应。

（2）远期并发症

有以下几种：①突眼和眼病恶化：可能导致少数Graves病患者的突眼恶化，但多数患者的突眼有程度不等的改善，部分患者的眼部病变无明显变化。目前仍未明了导致以上3种不同结果的原因。②对甲状腺局部和毗邻组织的影响：体积小的毒性结节如用过量RAI治疗，有可能损伤甲状腺的正常组织或邻近的非甲状腺组织，但一般均可自行修复。③原发性甲旁亢：RAI治疗偶可引起原发性甲旁亢（已报道近40例）。自RAI治疗至原发性甲旁亢发病的平均间隔时间为13.5年，其长短与RAI治疗时的年龄有负相关关系，老年人RAI治疗后发生原发性甲旁亢的风险增高。④染色体畸形：Ramirez等用多色性FISH（multicolour FISH）法同时标记17cen和p53位点来观察放射性碘对面颊细胞染色体结构和数目的影响。用¹³¹I治疗后，染色体19p的异常增加1.8倍，p53单位点缺失增加2.1倍。17p获得性增加3.5倍，17号染色体数目异常增加2倍，17p断裂伴数目异常增加2.3倍，其临床意义有待进一步观察。

碘131疗特殊Graves病病例

在知情同意前提下，年龄＜25岁的Graves病患者亦可考虑采用RAI治疗。根据大量的资料，儿童Graves病用RAI治疗并不增加甲减、放射性甲状腺炎、突眼恶化的发生率。因低剂量的甲状腺放疗反而增加甲状腺癌的发生风险，故一般主张1次给予足够大的¹³¹I。儿童Graves病选用¹³¹I治疗最大风险是发生远期的永久性甲减，后者似乎与破坏性自身抗体有一定联系。因而，在确定接受¹³¹I治疗前，必须测定甲状腺自身抗体，如果甲状腺功能抑制抗体（thyroid function inhibitory antibodies，TFIA）或甲状腺生长封闭性抗体（thyroid growth blocking antibodies，TGBAb）阳性（进展为自发性甲减的可能性大），或TgAb和TPOAb滴度升高（合并自身免疫性甲状腺炎的可能性大），不能随意进行¹³¹I治疗。