TSH/TH筛查甲减
在临床上，遇有下列情况时要想到甲减可能：①身材矮小与智力低下（婴幼儿或儿童）；②不耐寒、低体温、动作缓慢、精神萎靡和大便秘结；③行动迟缓；④皮肤苍白、表情淡漠和面色苍白；⑤唇厚、发音不清和音调低哑；⑥头发干燥、稀疏脆弱、睫毛和眉毛脱落；⑦心电图低电压伴窦性心动过缓；⑧不明原因的血总胆固醇和LDL-C增高；⑨卵巢囊肿。
成年型甲减诊断
甲减的定位诊断除临床症状和体征外，主要靠实验室检查（下图）。原发性甲减一般表现为血T4、T3降低，TSH增高。血清T3变异较大，有些患者可在正常范围内。亚临床型甲减者的临床表现不明显，实验室检查仅见TSH增高。在确诊甲减基础上，进一步按上述检查鉴定病变部位，并尽可能作出病因诊断。图3-13-18为一般诊断程序，对大多数甲减患者来说，按此图可作出定位诊断，但有时可出现重叠现象。例如，下丘脑性和垂体性甲减的鉴别有时十分困难。必须辅以脑部的CT、MRI、SPECT检查，作Pit-1基因突变分析等才能明确诊断。无条件者，也可用18.5MBq（500μCi）99mTc-高锝酸盐（99mTc-TcPT）作甲状腺扫描显影（包括替代治疗一段时期后的复查），排除暂时性先天性甲减的可能，因为这些患者无需终生替代治疗。目前，一般采用美国甲状腺病学会（1990）颁布的实验室检查标准或中华医学会内分泌学分会的诊断标准。
甲减的诊断程序
原则上以TSH为一线指标，如血TSH＞5.0mU/L要考虑原发性甲减可能。但单凭一次的血清TSH测定不能诊断为甲减，必要时可加作FT4、FT3等指标，对临界性TSH值要注意复查。临床上无甲减表现，但TSH升高，伴FT4下降，一般可诊断为亚临床型甲减（原发性）。继发性垂体性甲减的诊断标准是TSH、T3、T4同时下降，而下丘脑性（三发性，tertiary）甲减的诊断有赖于TRH兴奋试验。如仍不能确诊，可作定期追踪或作甲减的有关病因诊断检查（如T3受体基因、NIS基因、TSH受体基因、TRH受体基因分析等）。
新生儿甲减筛查与诊断
新生儿甲减筛查的目的就是为了尽早确诊先天性甲减。一旦确诊或高度怀疑时，即应立刻着手治疗。出生后早期是大脑高速发育的阶段，TH对大脑的发育至关重要，延迟治疗者可有不可逆性中枢神经系统发育缺陷。广泛开展新生儿先天性甲减及其他疾病的筛查工作以来，呆小病已不多见。治疗愈早，疗效愈好。筛查新生儿甲减的标准与临床型甲减的诊断标准不同。各国和各地的诊断标准判别较大，前者的血清TSH临界值一般可定为20mU/L，并强调追踪观察。如已确诊为亚临床型甲减，应及早给予替代治疗，以防脑发育障碍的发生。
新生儿甲减有两种情况，一是一过性甲减，其病因与药物、母亲高碘饮食和母TSH受体阻断型抗体有关。二是永久性甲减，主要与甲状腺发育不良、甲状腺缺失、TH合成障碍、TRH/TSH缺乏等有关。这些病因因缺乏直接的诊断方法或不适合于新生儿，故目前仍主要依赖于T3、T4和TSH测定。单用血清T4作为筛查指标可遗漏代偿性原发性甲减和异位甲状腺（T4正常，TSH显著升高）；TSH升高提示垂体缺乏T4 和T3对TSH细胞的抑制作用，因而可筛查出亚临床型或代偿型原发性甲减，但缺点是可遗漏继发性和三发性甲减患儿，原发性甲减伴TSH延迟性分泌、TBG异常或甲亢者也不能被TSH筛查法发现。最好同时包括TSH和T4两项筛查指标，以提高阳性筛查率。为降低假阳性率，一般将TSH定为50mU/L，T4 64nmol/（5μg/dl），见下图。
新生儿甲减的筛查流程和方法
注：L-T4：左甲状腺素；Tg：甲状腺球蛋白；TBG：甲状腺素结合球蛋白；TSAb：甲状腺刺激性抗体；（？）：可供选择
当较轻型的新生儿甲减缺乏典型临床表现时，容易漏诊，故应强调在新生儿中进行甲减的筛查。目前较可靠的诊断方法是用试纸法测定足跟血TSH；20～25mU/L为可疑，需进一步测定血TSH和FT4。当怀疑为下丘脑-垂体甲减时，应以T4测定为主要依据。由于碘缺乏是新生儿甲减的重要原因，故宜同时测定尿碘。新生儿甲减的诊断标准是：1～4周龄者TSH＞7mU/L；TT4＜84nmol/L（6.5μg/L）。一般要求在出生后的3～5天采血测定。
由于引起先天性甲减的因素很多，所以应根据临床表现确定待检的候选基因，较常见的突变为TSH受体基因（如P162A、I167D、P556L、R109E、W546X）、T3R基因（T3Rα 和T3Rβ）、TPO基因、Tg基因（15 10 C向T转换、5590～5727 位138bp缺失等）、TSHβ亚基基因（G29R、E12T、C105V和V114T等）或NIS基因（G93R、Q267E、C272X、T354P、Y531 和G543E）。
TSH不敏感综合征诊断
TSH不敏感综合征的临床表现不均一，可从无症状到严重甲减不等。对无临床表现的患者，诊断则很困难，除非在新生儿中进行筛选。对TRH兴奋试验TSH有过分反应但无血清T3、T4升高者，应怀疑本综合征可能。Takamatsu等提出本综合征的临床诊断标准为：①甲状腺位置正常；②甲状腺大小正常或萎缩；③TSH明显增高并具有生物活性，甲状腺对TSH的反应降低。血清TT3、TT4和Tg降低也可作为诊断标准之一。肯定病因应做有关基因的突变分析。
TH不敏感综合征诊断
其临床表现各不相同，但如下4点是共同的：①甲状腺弥漫性肿大；②血清TSH明显升高；③临床表现与实验室检查结果不相符；④TH受体数目和（或）亲和力不正常。
辅助检查与特殊试验诊断非典型甲减及其并发症
肌酸磷酸激酶同工酶测定
甲状腺功能减退时，血和尿肌酸升高，血清肌酸磷酸激酶同工酶活性增强，如能排除肌肉疾病，应想到甲减可能。
心电图检查
心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有P-R间期延长（A-V传导阻滞）及QRS波时限增加。有时可出现房室分离节律、Q-T间期延长等异常或发生变异型心绞痛、急性心包填塞等。
甲减患者的心功能改变多种多样，可有心肌收缩力下降、射血分数减低和左室收缩时间间期延长。心肌的交感神经张力下降可导致123I-MIBG（metaiodobenzylguanidine，去甲肾上腺素类似物）显影异常，MIBG清除率明显加快（提示心肌的肾上腺能神经支配失常）。患者亦常伴心肌肥厚、肥大，水肿、间质黏蛋白沉着增多，血清肌酸磷酸激酶升高，而心肌细胞的β-肾上腺素能受体减少等。甲减患者还易并发心衰。
TRH兴奋试验
正常情况下，注射TRH后20分钟，血浆TSH升高，其升高程度可反映垂体TSH细胞贮备量和对TRH的敏感性。反应延迟者提示下丘脑病变，TSH细胞长期得不到TRH的足够刺激，故在使用TRH开始，反应迟钝，但继之又有正常或高于正常的兴奋反应。甲亢患者由于高浓度的T3、T4对TSH细胞的强烈和持久抑制，故注射TRH后不能兴奋垂体TSH细胞，TSH无升高反应。但因TSH测定已经相当敏感，故很少用TRH兴奋试验来诊断甲减，现主要用于某些特殊类型原发性与继发性甲减的鉴别。
原发性甲减时，血清T4降低，TSH基础值升高，对TRH的刺激反应增强。继发性甲减者的反应不一致，如病变在垂体，多无反应，如病变来源于下丘脑，则多呈延迟反应。TRH兴奋试验也可用于甲减或轻度临界性“甲减”患者的病情追踪观察。Daliva等用TRH兴奋试验追踪新生儿甲减在用碘赛罗宁（L-T3）替代治疗3年后的病情变化，发现治疗前血T4下降在正常值10%以内，用L-T3治疗后可维持甲状腺功能正常，而停用L-T3者发生原发性甲减，并指出临界性先天性甲减患儿也要用L-T3替代治疗。对下丘脑性垂体功能减退者，尤其是FT4正常者可用此试验进一步明确病变部位。
过氯酸钾排泌碘试验
此试验适应于诊断酪氨酸碘化受阻的某些甲状腺疾病，阳性见于TPO缺陷所致的甲减和Pendred综合征。但目前多用候选基因的突变分析来替代过氯酸钾排泌碘试验。
影像检查
TH作用于骨，影响骨的生长和成熟，尤其与后者关系较密切，故骨龄检查有助于呆小病的早期诊断。1岁以内儿童按年龄大小依次选择胸骨、足、膝、肩、腕、肘部摄片，胸骨、距骨、跟骨、股骨远端骨骺生后即应出现，肱骨头在出生至3个月，股骨在出生至6个月、头骨及钩骨均在2～10个月、肱骨小头在3～8个月、股骨头在5～10个月、第三楔骨在6～12个月出现。1岁以上幼儿应选择膝、踝、手、足、腕及肱骨近端摄片，7个月～2岁出现骨骺的部位有肱骨大结节、桡骨远端、胫骨近端和腓骨远端；掌骨骨骺和指骨骨骺在1～3岁出现，跖骨骨骺与趾骨骨骺在3～6岁出现。如在某一年龄阶段有多个应出现的骨骺未出现或一个骨骺的出现明显晚于平均时间即应判断为骨龄延迟。骨骼的X线特征有成骨中心出现和成长迟缓（骨龄延迟）、骨骺与骨干愈合延迟、骨化中心不均匀呈斑点状（多发性骨化灶）。95%呆小病患者蝶鞍的形态异常。7岁以上患儿蝶鞍常呈圆形增大，经治疗后蝶鞍可缩小；7岁以下患儿蝶鞍表现为成熟延迟，呈半圆形，后床突变尖，鞍结节扁平。心影常呈弥漫性双侧增大，可伴心包腔或胸腔积液。骨龄测定有较大误差或正常值范围过大，难以精确评价患儿的实际年龄及骨化中心短期内的动态变化，更不宜用骨龄测定来判断治疗效果。因此，该病的诊断尤其是疗效的观察应结合身高、体重、全身发育和骨代谢标志物测定综合评价。长骨尤其是股骨头部骨骺细小，呈点状或颗粒状，股骨头变扁、颈变短、颈干角变小。
呆小病
注：A：女，9岁，骨盆正位片。盆腔狭窄、髋臼变浅，股骨头骨龄延迟，股骨颈变短，颈干角变小。B：前臂正位片示骨龄明显延迟，管状骨短粗。C：颅骨侧位片。颅底短小、囟门闭合延迟，缝间骨增多，鼻窦及乳突气化不良
骨骺边缘毛糙，硬化性骨骺、假骨骺、锥形骨骺对呆小病亦有重要的诊断价值。管状骨短粗，临时钙化带增宽、致密，管状骨干骺端出现多条高密度的横行生长障碍线具有参考诊断价值。骨盆狭窄、髋臼变浅。颅骨骨板增厚、颅底短小、囟门闭合延迟、缝间骨多、鼻窦及乳突气化不良。脊椎椎体发育不良并可楔形变、胸腰段脊椎呈后凸畸形。呆小病患者的颅骨骨板增厚、颅底短小、囟门闭合延迟、缝间骨多、鼻窦及乳突气化不良。脊椎椎体发育不良并可楔形变、胸腰段脊椎呈后凸畸形。骨盆狭窄、髋臼变浅。
如临床或X线检查疑似本病而不能确诊，应进一步依次行B超、SPECT、CT、MRI等影像检查及血TH测定，以评价甲状腺的形态、大小与功能，协助诊断。甲状腺核素扫描检查是发现和诊断异位甲状腺（舌骨后、胸骨后、纵隔内甲状腺，卵巢甲状腺等）的最佳方法。先天性一叶甲状腺缺如者的对侧甲状腺因代偿而显像增强。
病理检查
主要用于鉴别甲状腺病变的性质，仅在有甲状腺结节而病因不明时采用。慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病理组织学表现相当复杂，穿刺活检如发现多数淋巴细胞浸润有助于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断。慢性侵袭性纤维性甲状腺炎的病理特征为甲状腺结构破坏，为大量纤维组织取代。病变常超出甲状腺范围，侵袭周围组织，产生邻近器官的压迫症状，如吞咽困难、呼吸困难、声嘶、喉鸣等。早期的放射性甲状腺炎有甲状腺水肿和炎症细胞浸润，滤泡崩解，胶质溢出。后期可见间质纤维化，纤维组织大量增生，血管壁增厚、纤维样变，可有血栓形成。
